O decreto que abre caminho para privatizar a atenção básica

Documento assinado por Guedes e Bolsonaro inclui as unidades básicas de saúde em Programa de Parcerias de Investimentos. Entrega já era aventada no ano passado. Desmonte foi iniciado na gestão Mandetta

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No ano passado, a Estratégia Saúde da Família completou 25 anos. Poucos meses antes desse marco, o Brasil foi celebrado como exemplo mundial pela forma como organizou os serviços de atenção primária, levando a saúde para mais perto das pessoas. A admiração foi expressa por vários países em Astana, no Cazaquistão, durante uma conferência da OMS voltada para o tema.

Investir em equipes de saúde que se tornam responsáveis por um certo número de pessoas, as conhecem e, por isso, têm condições de evitar que adoeçam é uma ideia antiga, que surgiu – literalmente – cem anos atrás, mas ganhou impulso na década de 1970. Demorou muito para que o setor privado brasileiro, fragmentado em operadoras e muito pautado na consulta com especialista, exames e hospitais, descobrisse essa pólvora. De cinco anos para cá, contudo, as propagandas começaram. Quando a Amil lançou um plano de saúde “baseado em atenção primária” passou a vender como ‘inovação’ algo que já vinha sendo feito mais e melhor pelo SUS.

Esse é parte do contexto em que surge o decreto 10.530, publicado ontem no Diário Oficial, assinado por Jair Bolsonaro e Paulo Guedes com o objetivo de abrir a fórceps o caminho para as empresas lucrarem com a atenção primária em um país onde cerca de 60% da população é coberta por uma equipe de Saúde da Família – serviço avaliado como bom ou muito bom por 80% daqueles que usam, segundo o Ipea. 

Para criar um mercado onde hoje domina o setor público, o governo escolheu inserir as unidades básicas de saúde no PPI, o Programa de Parcerias de Investimentos. O BNDES fará estudos para fomentar ‘parcerias’ dos municípios – que, efetivamente, são os gestores dessas unidades – com a iniciativa privada. O decreto fala em três modalidades de contrato: para construção de unidades de saúde, modernização das existentes (são 44 mil) e operação dos serviços – esta última é, efetivamente, o filé mignon da história. Mas a desculpa do Ministério da Economia é “encontrar soluções para a quantidade significativa de unidades inconclusas ou que não estão em operação no país“. Mas questionada por diferentes jornalistas, a pasta não soube dizer quantas unidades estão nessa situação.

Por conta dos limites de contratação direta impostos pela Lei de Responsabilidade Fiscal, a operação dessas unidades, e também de hospitais e pronto-socorros, vem sendo terceirizada, principalmente via Organizações de Saúde (OSs). O município ou o estado repassa os recursos e a OS contrata os profissionais. Sempre se denunciou a falta de transparência desse tipo de arranjo. No ano passado, a assembleia de deputados de São Paulo examinou esses problemas em uma CPI. Mas foi ao longo da pandemia que pipocaram escândalos de corrupção envolvendo as OSs, o maior deles no Rio de Janeiro. Hoje, já há clima político para rediscutir esse modelo, em favor de alternativas que fortaleçam a gestão pública. Eis que, no meio do caminho, surge o PPI. 

E o Ministério da Saúde?

O decreto de Bolsonaro e Guedes não fez menção ao Ministério da Saúde, nem foi co-assinado por Eduardo Pazuello. No saneamento básico, por exemplo, um decreto parecido levou as assinaturas de Ricardo Salles (Meio Ambiente) e Gustavo Canuto (então ministro do Desenvolvimento Regional). Ao que tudo indicaa pasta não foi informada dos planos de quebrar a principal perna do SUS. Procurado por toda a imprensa, o ministério não foi capaz de compor uma única nota explicativa até o final da noite de ontem. 

Mas o Poder 360 recuperou um fato importante: a entrega das unidades básicas de saúde para a iniciativa privada já tinha sido recomendada pelo Conselho do PPI num longínquo novembro de 2019. Passou batida por todo mundo a resolução que trata disso

De toda forma, existia no documento a previsão de que o Ministério da Saúde fosse ouvido. Em nota enviada ao site, o Ministério da Economia afirmou que a exclusão foi uma “simplificação” no texto do decreto… A pasta, no entanto, disse que a Saúde será consultada. 

Ondas anteriores

Mas, ao contrário do que possa parecer, a desconstrução da atenção primária já estava sendo gestada na pasta. Aconteceu na gestão de Luiz Henrique Mandetta, a partir de três ondas: a mudança nos critérios usados pelo governo federal para repassar dinheiro para financiar a atenção primária nos municípios; o lançamento de uma “carteira” nacional de serviços que precisam ser oferecidos nas unidades, que excluía um conjunto de ações educativas, com ênfase nos procedimentos biomédicos; e a criação de uma agência privada para a atenção primária, conhecida pela sigla ADAPS

“A criação da ADAPS previa a articulação e contratação do setor privado, foi apoiada por representantes da corporação médica e operadoras de planos de saúde, como a Unimed”, lembra Ligia Giovanella, pesquisadora da Fiocruz e uma das principais especialistas em atenção primária do país. “O decreto concretiza mais um passo para a privatização do SUS, sendo uma iniciativa que aponta para a comercialização do setor mais publicizado e eficiente do Sistema Único – o que é, inclusive, reconhecido pelo Banco Mundial”, analisou a pedido do Outra Saúde.

Também a pedido da newsletter, Maria Paula Dallari Bucci, professora da Faculdade de Direito da USP, contextualizou o decreto. Para ela, a movimentação do setor privado para entrar no SUS via atenção primária tem a ver com o contexto geral de empobrecimento da população brasileira e desemprego crônico. “A crise econômica projeta restrições financeiras para a clientela tradicional dos planos de saúde. Com isso, a atenção básica passa a ser cada vez interessante, do ponto de vista comercial. Isso já estava no radar desde 2016, quando Ricardo Barros – hoje líder do governo na Câmara – era ministro da Saúde e defendia os planos de saúde acessíveis”, diz.

Perplexidade e reações

Há ainda muita perplexidade em relação ao decreto, e nem todo mundo faz a ligação entre a destinação de recursos públicos para empresas e os interesses de mercado. 

Carlos Lula, secretário de saúde do Maranhão e atual presidente do conselho que reúne gestores estaduais, o Conass, afirmou que o assunto será discutido pela entidade. “É uma loucura ter um decreto do Ministério da Economia para falar sobre atenção primária”, disse ao Globo. Ainda para ele, a proposta não fecha do ponto de vista financeiro. “O sentido da PPP é a empresa construir porque o Estado não tem recurso para isso e ela administrar porque vai ter, em tese, um lucro durante determinado período de tempo. Óbvio que isso acontece no caso de hospitais, mas no caso de UBS não faz nenhum sentido, porque a obra é pequena, precisa de poucos recursos, e , segundo, não gera receita. É um negócio esquisito e sem a participação do Ministério da Saúde, o que deixa ainda mais esquisito. É estranhíssimo”.

Ricardo Heinzelmann, da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, também não entende “qual seria o interesse do setor privado para atuar nesse nicho de mercado”. Mas na entrevista que concedeu à Folha, ele viu algumas vantagens mercadológicas na proposta do PPI quando comparada com o modelo das Organizações Sociais: “As OSs não constroem, enquanto a PPP vai além nisso: ele poderia construir e ser como um proprietário daquele serviço. Há um avanço maior no campo da privatização quando falamos nessa lógica”.

Tanto a arbitrariedade da decisão quanto o vetor privatizante foram criticados pelo Conselho Nacional de Saúde: “Nossa Câmara Técnica de Atenção Básica vai fazer uma avaliação mais aprofundada e tomar as medidas cabíveis em um momento em que precisamos fortalecer o SUS, que tem salvado vidas. Estamos nos posicionando perante toda a sociedade brasileira como sempre nos posicionamos contra qualquer tipo de privatização, de retirada de direitos e de fragilização do SUS. Continuaremos defendendo a vida, defendendo o SUS, defendendo a democracia”, escreveu o presidente Fernando Pigatto. 

De imediato, pelo menos uma parlamentar – deputada federal Jandira Feghali (PCdoB) – vai entrar com um projeto de decreto legislativo para sustar o texto do governo. Mas, caso consiga as assinaturas necessárias, esse instrumento precisa ser votado; e a votação precisa ser pautada pelo presidente da Câmara, Rodrigo Maia (DEM-RJ), que voltou a azeitar a relação com Guedes e é neoliberal de carteirinha. Por isso, na opinião de Feghali, será importante que partidos e, especialmente, as entidades da saúde entrem com ações no Supremo para tentar derrubar o decreto. 

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