A terceira dose em idosos – e o debate que se impõe à decisão

Brasil se une a nações que oferecem terceira dose a parte da população, enquanto OMS chama a atenção para países que seguem quase totalmente desprotegidas

Imagem: The Telegraph

Esta nota faz parte da nossa newsletter do dia 26 de agosto. Leia a edição inteira. Para receber a news toda manhã em seu e-mail, de graça, clique aqui.

O Ministério da Saúde anunciou ontem que vai mesmo oferecer uma terceira dose de vacina contra a covid-19 a determinados grupos mais vulneráveis, e que já tem prazo para começar: a segunda quinzena de setembro. O ministro Marcelo Queiroga já tinha sinalizado algumas vezes que isso seria feito, mas ele sempre dizia que aguardaria até outubro ou novembro para tomar a decisão – pois é quando devem sair os resultados do estudo sobre terceiras doses encomendado pela pasta à Fiocruz.

A medida vai valer para pessoas imunossuprimidas, como transplantadas e portadoras do HIV, ou com mais de 70 anos; no primeiro caso, as que já tinham tomado a segunda dose (ou a vacina de dose única) há pelo menos 28 dias; no segundo, há mais de seis meses. Todo esse grupo vai ter direito, independentemente do imunizante recebido antes. A terceira dose será preferencialmente da Pfizer/BioNTech, mas, se não houver disponibilidade, pode ser com as vacinas da Janssen ou de Oxford/AstraZeneca. Inclusive, o Estadão apurou que o Ministério quer antecipar a entrega de vacinas da Janssen para este fim.

Para que não fiquem dúvidas: faz um bom tempo que um conjunto de evidências começou a apontar os benefícios da aplicação de doses de fabricantes diferentes

Apesar de o Ministério ter uma orientação geral, estados e municípios podem tomar decisões diferentes. Niterói já vai começar a oferecer amanhã a nova dose, que poderá ser tanto da Pfizer como da CoronaVac. O estado de São Paulo vai oferecê-la a todos os maiores de 60 anos a partir do dia 6 de setembro, mas ainda não decidiu sobre os imunossuprimidos; além disso, a dose adicional será com “qualquer tipo de vacina“, segundo João Gabbardo, coordenador-executivo do Comitê Científico do estado.

Marcelo Queiroga criticou: “Se cada um quiser criar um regime próprio, o Ministério da Saúde lamentavelmente não terá condições de entregar doses de vacinas”, afirmou, em coletiva de imprensa. Ele falou disso até num evento da corretora de investimentos XP: “Oswaldo Cruz enfrentou a revolta da vacina e hoje nós enfrentamos essa anarquia“.

Privilégio ou direito?

Faz três meses que saiu o primeiro estudo de “vida real” no Brasil sugerindo que os idosos não estavam suficientemente bem protegidos pela vacinação – comentamos aqui, e depois voltamos ao assunto diversas vezes. De lá para cá, outras evidências foram (e continuam) surgindo.

Ontem mesmo saiu um artigo, ainda sem revisão de pares, calculando a efetividade da CoronaVac e da vacina da AstraZeneca a partir de dados de 61 milhões de pessoas vacinadas no Brasil. Se estudos anteriores já observavam problemas a partir dos 80 anos, este dividiu ainda mais as idades, ajudando entender melhor o quadro. Pela análise, a efetividade da AstraZeneca contra mortes foi perto de 90% para as pessoas abaixo de 90 anos, caindo para 70,5% a partir dessa idade. Já a CoronaVac conferiu cerca de 80% de proteção contra morte para pessoas de até 79 anos, mas ela caiu para 67,3% para o grupo de 80 a 89, chegando a apenas 35,4% para os maiores de 90. Também há evidências de que a proteção conferida pelas vacinas de mRNA, como a da Pfizer, caia em idosos e imunossuprimidos, embora, nesse caso, o ponto de partida seja uma eficácia bastante alta. 

Todo este preâmbulo serve para apimentar o debate – que também temos procurado enfatizar por aqui – sobre o dilema ético de se distribuir novas doses a quem já tomou a vacina, enquanto dezenas de nações de baixa renda ainda não conseguiram vacinar nem 1 ou 2% de suas populações

A OMS já pediu (em vão) uma moratória global de terceiras doses, pelo menos até que se atinja 10% das populações de todos os países. Ontem, a posição foi reforçada: “A prioridade deve ser salvar vidas. Não estamos no momento de recomendar doses extras. Não temos um abastecimento sem limites“, disse a cientista-chefe da entidade, Soumya Swaminathan.

A questão é que, se há dados apontando que as pessoas que mais têm chance de adoecer e morrer por covid-19 continuam muito vulneráveis mesmo após a vacinação, será que pensar doses extras para elas também não se encaixa na prioridade de salvar vidas – e será que não deve, portanto, entrar na conta da quantidade de vacinas necessárias para proteger adequadamente as populações mundo afora? A própria OMS reconhece que, para algumas vacinas e algumas subpopulações, há evidências apontando para a necessidade de terceiras doses. 

Essa discussão não pode vir descolada daquela sobre os acordos desiguais e sobre a produção insuficiente de imunizantes, que é um ponto crucial. Aliás, embora a OMS tenha estabelecido um centro de transferência de tecnologia de vacinas de mRNA na África do Sul, onde as instalações para a fabricação já existem, até hoje a Pfizer e a BioNTech não toparam compartilhar seus conhecimentos

Existe uma lacuna importante: não se sabe quanta proteção as terceiras doses realmente podem trazer, então ainda não se pode dizer com certeza qual o custo-benefício disso. Em outras palavras, mesmo que uma pequena parte da população continue menos protegida pela vacinação, não dá para saber exatamente o quanto vale a pena – no cenário de escassez global e em termos de controle geral da pandemia – reforçá-la. É uma boa aposta, mas de resultados ainda incertos. Quanto a isso, nos perguntamos por que ensaios clínicos que quantificassem essa proteção extra não foram feitos meses atrás, uma vez que a redução da resposta vacinal em idosos e imunossuprimidos já era um problema conhecido e esperado

Palavras, palavras

Erramos na newsletter, em várias edições, ao usar os termos “terceira dose” e “reforço” como se fossem sinônimos. Não são, e especialistas explicam a diferença no G1. Terceira dose é quando o esquema vacinal definido em primeiro lugar não atinge seus objetivos, ou seja, não provoca a resposta imune que estava prevista nos estudos. Sua necessidade ou não depende de fatores como idade e condições de saúde, e nesse caso o esquema vacinal completo de idosos, por exemplo, pode ser diferente do de jovens. Já o reforço é dado para quem teve a resposta imune esperada, mas serve para reestabelecer o nível de anticorpos previsto nos estudos quando eventualmente ele cai com o tempo. É o que os Estados Unidos propuseram, quando estabeleceram a oferta de reforço para todas as pessoas que já tenham se vacinado há mais de oito meses.

Mas na verdade está tudo bem confuso,porque ainda não se sabe direito o que vai significar essa terceira dose. O Ministério da Saúde falou em “reforço“, e a Anvisa afirmou que, neste momento específico, terceira dose e reforço vacinal são termos semelhantes, já que o conhecimento a este respeito ainda está sendo gerado. “Se for comprovado que serão sempre necessárias três doses em idosos para gerar reposta imunológica suficiente e relativamente duradoura, vamos chamar de terceira dose”, explica infectologista Suzi Berbert. 

Esta nota faz parte da nossa newsletter do dia 26 de agosto. Leia a edição inteira. Para receber a news toda manhã em seu e-mail, de graça, clique aqui.

Gostou do texto? Contribua para manter e ampliar nosso jornalismo de profundidade: OutrosQuinhentos