Uma estratégia para desprivatizar o SUS

Décadas de estrangulamento financeiro abriram, na Saúde Pública, brechas crescentes para terceirização, descoordenação e precarização. Processos corroem atendimento público e relação com profissionais. Será preciso enfrentá-los

Adriano Massuda e José Gomes Temporão, entrevistados por Antonio Martins | Imagem: Charles Alston

Que nenhum dos problemas do SUS será sanado, sem multiplicar os recursos empregados no sistema, é consenso. Chega a ser espantoso que tenha havido, nas últimas décadas, expansão dos serviços, e mesmo inovações de grande relevância – a Estratégia de Saúde da Família, por exemplo, foi implantada progressivamente, a partir de 1994 –, em meio à exiguidade de dinheiro. Mas num cenário de superação do neoliberalismo fiscal, para o qual o projeto Resgate se volta, não bastarão mais verbas: será preciso corrigir problemas estruturais. Em 12 de agosto, dois grandes pensadores e militantes da Saúde Pública discutiram um dos mais relevantes.

O ex-ministro José Gomes Temporão (hoje na Fiocruz) e o ex-secretário da Saúde de Curitiba Adriano Massuda (atualmente professor da FGV) abordaram a privatização que corrói, por dentro, o Sistema Único de Saúde. Falaram sobre a onipresença de hospitais e centros de diagnóstico privados. Denunciaram a entrega, a particulares, da gestão das próprias unidades de atenção primária (porta de entrada e interface central da Saúde Pública com os usuários). Trataram da captura, por interesses privados, dos próprios equipamentos públicos (por meio da indicação partidária e clientelista de seus gestores). Apresentaram, para cada déficit, alternativas concretas. O investimento intenso, em especial na atenção básica, é o início de tudo. Mas precisa ser complementado com um plano de carreira nacional para os profissionais da Saúde; com modelos de gestão e contratação contemporâneos (os atuais são dos anos 1950); com um novo protagonismo público, mesmo na relação com os prestadores privados; com novo federalismo transformado– capaz de manter a autonomia dos municípios e, ao mesmo tempo, de impedir a fragmentação do sistema. Uma tentativa, sempre limitada, de resumir o que disseram vem a seguir:

> Primeiro passo: lutar contra o subfinanciamento:

Em debate anterior, Francisco Funcia e Grazielle David haviam apresentado os mecanismos por meio dos quais o SUS vem sendo subfinanciado há décadas – e passou a ser desfinanciado, após o golpe de 2016. Mas o diálogo de ontem trouxe dados concretos sobre os resultados desta política. Entre os países que mantêm sistemas universais de Saúde, França e Alemanha investem, neles, entre US$ 3 e 5 mil anuais por cidadão, apontou Massuda. No Brasil, acrescentou, são US$ 800 per capita – entre 3,5 e 6 vezes menos. Temporão mostrou como, mesmo em termos relativos, o Estado brasileiro despreza a Saúde. Brasil e Inglaterra investem, ambos, o equivalente a 9% do PIB em Saúde (ponderando renda per capita e população, significa que gastamos apenas 1/6  dos britânicos). Mas aqui, além disso, apenas 48% do dispêndio é feito no setor público – contra mais de 80% lá.

Concebido no período de ascenso das lutas sociais, que vai da segunda metade dos anos 1970 até a Constituição de 1988, o SUS expressou, também, um desejo de igualdade. Mas sua institucionalização deu-se no período seguinte – marcado, ao contrário, por concentração de renda e restrições ao gasto social. Esta contradição, já haviam lembrado Sônia Fleury e Juarez Guimarães, é a raiz principal das deficiências da Saúde Pública.

> Hospitais privados, caminho da desarticulação:

O subfinanciamento do SUS e os benefícios do Estado brasileiro ao setor privado, criaram uma deformação. A grande maioria dos atendimentos hospitalares oferecidos pela Saúde Pública é feita em estabelecimentos privados: Santas Casas, outras instituições “filantrópicas”, hospitais empresariais. É pior ainda com os exames diagnósticos, realizados, quase em sua totalidade, fora da rede própria do SUS.

Como agir diante deste quadro? Temporão crê que seria irracional abandonar a rede privada, que foi construída com recursos públicos (financiamentos generosos da Caixa e do BNDES) e que formou e reúne, de qualquer modo, capacidade e inteligência. Mas o inadmissível, diz ele, é que o SUS não mantenha com esta malha uma condição de protagonismo. A Saúde pública limita-se a contratar serviços. Não define padrões, não estabelece metas, não exerce controle. Age como mero cliente. E paga mal – consequência do subfinanciamento. Os hospitais privados, a que recorre, servem, costumeiramente, a outros contratantes, com os quais firmam acordos menos precários.

A melhora da rede hospitalar implica, é claro, investimento direto do SUS. Mas Temporão e Massuda concordam que é possível manter, mesmo com a medicina privada, relações muito mais favoráveis. É preciso que a Saúde Pública comande também os particulares que contrata.  Há exemplos de como agir. Segundo Temporão, o Instituto Nacional do Câncer, órgão do SUS, mantém uma rede de cerca de 130 hospitais oncológicos – públicos, filantrópicos e privados – que atende com qualidade, por ser efetivamente coordenada.

> Reverter a terceirização das Unidades Básicas:

Há anos, e a partir de São Paulo, a terceirização chegou à rede de atenção básica à Saúde. Aqui o dano é mais grave, porque são estas unidades que estabelecem e coordenam a relação permanente entre o SUS e a população. No entanto, cerca de 10% a 12%, calcula Massuda, já são geridas por Organizações Sociais (OSs), cuja lógica não é a da Saúde pública. A prefeitura paulistana chegou ao cúmulo de entregar a terceiros não apenas as próprias UBS, mas a própria Central de Regulação de Leitos, responsável por uma gestão estratégica da qual o SUS jamais deveria abrir mão.

A invasão da atenção básica pelas OSs foi, continua Massuda, a solução simplória para um problema complexo. As formas de gestão adotadas na Saúde pública (e no Estado brasileiro em geral) estão ultrapassadas há muito. Datam dos anos 1950, quando o Brasil era majoritariamente rural  e a estrutura estatal, pouco complexa. Para atualizá-las, é preciso determinação e, em certos casos, coragem para enfrentar e dirimir conflitos. Mas prevalece, ainda, o dogma ideológico segundo o qual o Estado não é capaz de dar este passo. Por isso, as OSs espraiam-se.

Temporão propõe, como alternativa, investir em “uma radical qualificação e expansão da Estratégia Saúde da Família” e nas redes que a articulam: Policlínicas, Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). Seria, pensa ele, o caminho para que, antes de tudo, o SUS construa o que pode ser a espinha dorsal de um novo padrão de garantia do Direito à Saúde.

> Carreira nacional para os profissionais de Saúde:

Nas condições de subfinanciamento atuais, acrescentaram Temporão e Massuda, o SUS oferece pouco aos profissionais de Saúde – e exige deles bem menos do que deveria. A questão vai muito além dos salários. Não há, até hoje, por exemplo, uma carreira nacional para mé[email protected], [email protected], psicó[email protected] e nenhuma das outras profissões que atuam na Saúde pública. As possibilidades de evoluir restringem-se, quando muito, a um município. Inexiste (ao contrário do que ocorre, por exemplo, na Petrobrás ou no Banco do Brasil) a possibilidade de prestar um concurso nacional, começar num posto remoto e, aos poucos, se for desejo, optar por uma localização mais central.

Em contrapartida, o Estado é frouxo ao cobrar responsabilidades. Os médicos, por exemplo, podem acumular dois empregos públicos e trabalhar ao mesmo tempo no setor privado. Nestas condições, é quase impossível criar vínculos e é tentador ter, no SUS, apenas uma fonte de renda a mais.

Temporão defende uma proposta que ele sabe ser polêmica. Acha que, como ocorre em outros países com sistemas universais, deveria ser vedado aos médicos acumular trabalho no SUS e no setor privado. Mas ele reconhece: é impossível dar este passo sem oferecer condições dignas de trabalho e carreira nacional.

> Não há futuro para a Saúde brasileira sem o SUS:

Medicina de dados, teleatendimento, biotecnologias. Há inúmeras transformações em curso, no cuidado com a Saúde. Seu sentido é incerto. Podem abrir caminho para condições inéditas de vida digna e bem-estar para as populações. Ameaçam, ao mesmo tempo, instalar um apartheid sanitário ainda mais profundo, ao restringir o acesso às novas tecnologias apenas à minoria capaz de pagar por elas. Mais uma vez, a disputa não se decidirá no terreno da técnica, mas no da política.

Também por isso, frisaram Massuda e Temporão, é preciso um SUS ampliado, fortalecido, capaz de assegurar que a Saúde Pública seja a de excelência – desmercantilizada e igualitária, mas ao mesmo tempo avançada e humana.

“SUS ou Medicina privada – quem será capaz para a Saúde integral dos brasileiros?”, perguntou Temporão em sua fala final. Basta comparar a riqueza e profundidade do diálogo, entre ele e Massuda, com a narrativa, cada vez mais rasa e marqueteira, dos defensores da saúde-mercadoria, para ter certeza da resposta.

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