Covid no Brasil: segunda onda ou pororoca?

Cientistas tentam entender a dimensão real do aumento de casos, já claro em 21 capitais. Em meio ao novo surto de contágios e mortes, há algo confirmado: a completa negligência do governo. E mais: o sucesso e o problema da vacina da Pfizer

ASSINE DE GRAÇA
Esta é a edição do dia 19 de novembro da nossa newsletter diária: um resumo interpretado das principais notícias sobre saúde do dia. Para recebê-la toda manhã em seu e-mail, é só clicar aqui.

ONDA DO TIPO POROROCA

O Brasil registrou ontem 38.382 casos e 754 mortes por coronavírus. Subindo a rampa da pandemia, o país chegou a uma média móvel de 584 óbitos na última semana. Trata-se da maior marca dos últimos 38 dias – e um crescimento de 49% em relação à quinzena anterior. A média móvel de casos ficou em 28.340, 71% maior do que há duas semanas.

Na edição da quinta-feira passada, destacamos por aqui alguns sinais de que o país poderia estar vivendo algo semelhante a uma segunda onda de infecções. Os hospitais de elite da cidade de São Paulo vinham registrando forte aumento nas internações. De lá para cá, esses sinais se multiplicaram – e pioraram. 

Depois de dias sem dados do Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Gripe (Sivep-Gripe), a Fiocruz soltou um boletim epidemiológico referente ao período que vai de 8 a 14 de novembro. Segundo o InfoGripe, oito capitais apresentam importante tendência de crescimento nos casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Rio Branco tem a situação mais preocupante, com sinal forte de crescimento na tendência de longo prazo. Florianópolis, João Pessoa e São Luís já acumulam cerca de seis semanas consecutivas com sinal de crescimento na tendência de longo prazo. Natal segue essa rota nas últimas quatro semanas; o Distrito Federal nas últimas três; e Vitória, nas últimas duas. Já Belo Horizonte registra sinal de crescimento na tendência de longo prazo pela primeira semana desde o início da queda de casos.

Há capitais que não estão na lista, mas preocupam quando se olha para outras variáveis, como o aumento de internações e ocupação de leitos de UTI. O Rio de Janeiro tem a situação bastante paradoxal: se dependesse dos leitos municipais, a ocupação teria chegado a 96% ontem; somando leitos estaduais e federais que existem na cidade, o número é ruim, mas não beira o colapso: 81%. Em agosto, esses números estavam em 41% e 61%, respectivamente. Na terça-feira, técnicos da secretaria municipal de saúde divulgaram um alerta para unidades básicas: “Vivemos um expressivo aumento do número de atendimentos de síndrome gripal, casos confirmados e internações por covid-19 nas últimas semanas”. No mesmo dia, o prefeito da cidade Marcelo Crivella (Republicanos) fazia propaganda em uma entrevista na televisão. Disse que “com o dólar alto”, o Rio é “um local seguro” para turistas passarem o verão. A média móvel de mortes e de casos estão em disparada na capital.

Em São Paulo, o governo passou a admitir a possibilidade de revisar seu plano de reabertura econômica antes do fim do mês depois que repercutiu a notícia de que as hospitalizações por covid na rede municipal saltaram 26% na última semana, atingindo o mesmo nível do início de outubro. As internações em UTI subiram 33%, de 339 para 451. A taxa de ocupação dos leitos de terapia intensiva aumentou de 32% para 44%.

Embora ainda haja um grau de incerteza a respeito da dinâmica temporal dos dados de casos e mortes por conta do represamento provocado pela pane no sistema do Ministério da Saúde, muitos especialistas começam a afirmar de forma categórica que veem, sim, o retorno de uma situação crítica.

“A maior parte dos estados brasileiros já entrou na segunda onda, baseado nas taxas de infecção observadas”, avalia Domingos Alves, responsável pelo Laboratório de Inteligência em Saúde da USP Ribeirão Preto, em entrevista ao Globo. Para ele, contudo, essa ‘segunda onda’ é diferente da enfrentada pelos países europeus que conseguiram efetivamente diminuir as infecções. Nossa situação seria semelhante à vivida pelos Estados Unidos, onde a primeira onda nunca chegou ao fim e a situação recrudesce. Uma espécie de pororoca, portanto. 

Ele olha para as taxas de transmissão calculadas pela Universidade Federal da Paraíba para afirmar que, se no começo de outubro apenas quatro estados ultrapassavam a marca de 1, no dia 16 de novembro esse número já chegava a 21; sendo que 16 deles, àquela altura, estavam nesse patamar de reprodutibilidade das infecções há 14 dias. A taxa brasileira era de 1,12 – o que significa que cem pessoas infectam outras 112, que irão infectar outras 125, e assim em diante. Para piorar, a taxa de isolamento estava em 37%, o que aponta que mais pessoas estão circulando hoje do que antes de 17 de março, quando a primeira morte foi registrada no Brasil.

Para o epidemiologista Paulo Lotufo, da USP, a retomada das infecções não significa uma segunda onda, mas um repique por falta de cuidados e relaxamento das medidas de controle. Ele defende medidas de restrição da circulação: “Precisamos de mais rigor por talvez um mês para baixar o contágio”, afirmou ao Estadão. Também para o sanitarista Gonzalo Vecina, houve exagero na flexibilização. “Os planos sofisticados demonstraram ser aparatos enganatórios, algo como o que faz o encantador de serpentes e nós todos caímos nessa armadilha. Agora vamos pagar o preço do aumento da exposição e dos consequentes encontros com o vírus – mais casos, mais mortes, mais sofrimento”.

O jornal também ouviu o ex-ministro da saúde, José Gomes Temporão, para quem o Brasil continua despreparado para enfrentar o recrudescimento da crise. “Não temos comando nem coordenação federal, cada estado e município toma decisões por conta própria sem qualquer tipo de apoio técnico-científico do Ministério da Saúde”, critica, acrescentando: “O governo federal continua enganando de modo irresponsável a população com protocolos de tratamento da doença, sem qualquer base científica. Continuamos testando pouco e sem um trabalho de fortalecimento do papel da atenção básica em detectar os sintomáticos, rastrear seus contatos e isolá-los.”

MAIS QUE TUDO, UM PROJETO

“Olá! É importante lembrar que, até o momento, não existem vacina, alimento específico, substância ou remédio que previnam ou possam acabar com a covid-19. A nossa maior ação contra o vírus é o isolamento social e a adesão das medidas de proteção individual”. Essas recomendações bastante razoáveis partiram do perfil do Ministério da Saúde no Twitter em resposta ao comentário de um usuário da rede, que escreveu “azitromicina” em uma publicação anterior da pasta sobre medidas de proteção.

Como era de se esperar, repercutiram. Afinal, entram em rota de colisão com a postura de Jair Bolsonaro e a da própria pasta que, sob Pazuello, se alinhou à panaceia do presidente e chegou a anunciar que estava estudando distribuir no programa Farmácia Popular o “kit-covid”, composto por três drogas sem comprovação científica para o tratamento da doença: ivermectina, hidroxicloroquina e… azitromicina.

Menos de três horas depois de publicado, o post em que o ministério demonstrava alguma responsabilidade foi apagado. Em nota, a pasta justificou dizendo que a recomendação que seguia a cartilha da OMS trazia “informações equivocadas” e tinha sido resultado de um “erro humano”. No Twitter, outra mensagem substituiu a primeira: “As pessoas que estão fora do grupo de risco e as crianças devem continuar suas atividades normais, com os cuidados recomendados pelos protocolos do @minsaude.”  

O episódio serve para tirar qualquer dúvida de que o fracasso brasileiro em combater essa pandemia não seja fruto de um projeto do governo federal. Ontem chegamos à marca de 167.497 mortes.

PITADA DE DÚVIDA

Um estudo dinamarquês publicado ontem no periódico Annals of Internal Medicine chegou para confundir o que já parecia bem estabelecido. O grande ensaio clínico randomizado buscou avaliar se o uso de máscaras cirúrgicas pela população em geral protege contra a covid-19. Cerca de cinco mil voluntários participaram do estudo; todos foram orientados a manter o distanciamento social, mas metade recebeu as máscaras e foi instruído a usá-las ao sair de casa, enquanto a outra metade não deveria usar nada. Os pesquisadores esperavam que as máscaras reduzissem em 50% as infecções, mas isso não aconteceu: houve 42 contaminações no grupo das máscaras (1,8% do total), contra 53 no grupo sem máscara (2,1%). A diferença não foi estatisticamente relevante.

O trabalho não põe em dúvida a proteção que as coberturas oferecem quando usadas por pessoas infectadas para evitar a transmissão, o que já é consenso há algum tempo. Mas sugere que, para evitar que alguém saudável pegue o vírus, elas não funcionariam. Isso contraria vários estudos publicados recentemente tratando sobre as coberturas faciais, inclusive de tecido – eles, no entanto, foram conduzidos em laboratório, e não com pessoas comuns, no mundo real. 

Muitos especialistas não estão convencidos pelo resultado, porém. Vários, inclusive, argumentam que o trabalho não deveria ter sido publicado, uma vez que pode reduzir o entusiasmo pelas máscaras. Entre suas críticas está o fato de que o uso das máscaras na pesquisa foi relatado pelos próprios participantes, e não foi verificado de forma independente. As pessoas podem simplesmente não ter usado da forma correta: ninguém sabe ao certo se elas deixaram o nariz de fora, como tanto se vê por aí. Ao todo, 93% disseram ter usado a proteção conforme as recomendações ou  “predominantemente conforme as recomendações”. Outra questão é que a incidência de covid-19 na Dinamarca era muito baixa, então os efeitos das máscaras podem ter sido mais difíceis de detectar – talvez o estudo indique que, em lugares com taxas modestas de covid-19, o uso de máscaras durante as tarefas diárias pode não fazer diferença.

Para Vinay Prassad, professor de medicina na Universidade da Califórnia, a principal conclusão disso tudo é que precisamos de mais estudos randomizados para avaliar variáveis específicas em relação ao uso de máscaras (por exemplo, se há redução da transmissão em cidades onde ela é obrigatória, e se isso é diferente quando o uso se dá em todos os espaços ou só nos locais fechados). 

PFIZER: ESTUDO CONCLUÍDO

Menos de dez dias depois de divulgar os dados preliminares de seus ensaios de fase 3, a Pfizer disse ontem que o estudo foi concluído e deu os números finais: 95% de eficácia na prevenção da covid-19 (sendo 94% em pessoas acima de 65 anos) e nenhum efeito colateral grave. Entre os 43 mil voluntários, foram identificadas 170 infecções, tanto no grupo que recebeu o placebo como no que tomou a vacina – segundo o protocolo da pesquisa, o estudo se daria por encerrado quando atingisse 164 casos confirmados. Dos 170 voluntários contaminados, só oito haviam tomado a vacina. As informações foram disseminadas via comunicado no site da empresa; falta publicá-las em uma revista científica, o que, dados os processos de revisão, ainda pode levar algumas semanas.

E AGORA?

Mesmo que a pesquisa ainda não tenha sido publicada, a Pfizer disse que vai pedir nos próximos dias uma autorização emergencial à FDA, a Anvisa dos Estados Unidos. É para este país que está reservada metade das 50 milhões de doses que a farmacêutica consegue disponibilizar até o fim deste ano. Para 2021, a promessa é de que sejam fabricadas mais 1,3 bilhão de doses. 

No Brasil, a empresa ainda não submeteu um pedido de registro emergencial à Anvisa – o que deve acontecer assim que a FDA liberar o imunizante nos EUA. Houve uma reunião entre executivos da companhia e o Ministério da Saúde nesta terça, mas não foi anunciado nenhum acordo de compra. Segundo o presidente da farmacêutica no Brasil, Carlos Murillo, as negociações estão avançando. Um tanto vagamente, ele disse que a Pfizer teria condições de imunizar “alguns milhões” de brasileiros no começo de 2021 – o que depois foi reforçado por um comunicado da empresa. Murillo diz que, na previsão mais otimista, as doses (não se sabe quantas) chegariam aqui em janeiro. Mas isso depende de certas etapas: a aprovação da FDA, o acordo com o governo brasileiro e o registro na Anvisa. 

E há a questão da cadeia de frio, que preocupa especialistas há meses. Como se sabe, esse imunizante precisa ser conservado a cerca de -70°C durante o transporte e só aguenta cinco dias na temperatura padrão dos outros refrigeradores (de 2°C a 8°C) . Não existem ultracongeladores com essa capacidade na Rede de Frio, do nosso Programa Nacional de Imunização. Aliás, nem mesmo os países desenvolvidos estão preparados para lidar rapidamente com o problema.

A Pfizer afirmou em nota que tem estratégias para lidar com a dificuldade a partir de caixas especiais com gelo seco, capazes de armazenar entre mil e cinco mil doses. Desenvolvidas pela própria empresa, elas podem manter as vacinas por até 15 dias fora dos ultracongeladores, desde que sejam abertas no máximo duas vezes por dia. Já comentamos aqui que soluções desse tipo foram usadas para transportar com sucesso a vacina do ebola – que também precisa ser mantida a menos de -60ºC – para regiões pobres e com pouco acesso a energia elétrica no continente africano. A logística não é impossível. Mas, sem dúvidas, seria muito melhor se a Pfizer conseguisse desenvolver maneiras de manter essa vacina eficaz em temperaturas um pouco mais altas, como fez a Moderna.

PASSOS DA ANVISA

A Anvisa aprovou ontem regras para acelerar o registro de vacinas, no caso da covid-19. Trata-se do processo de “submissão contínua”, proposto há pouco mais de um mês em nota técnica. Agora, em vez de as empresas enviarem o conjunto de seus dados técnicos à agência apenas no fim dos processos, isso será feito aos poucos, na medida em que os dados sejam gerados. Com isso, a Anvisa consegue começar antes a analisar partes dos estudos exigidos para a aprovação. Segundo o Estadão, a AstraZeneca e o Instituto Butantan já estavam usando este caminho e já tiveram seus estudos com animais em laboratórios analisados.

A agência anunciou que iniciou ontem a inspeção nas fábricas da Sinovac e AstraZeneca, ambas na China. A notícia de que técnicos da Anvisa se desabalariam até o outro lado do mundo para inspecionar essas estruturas causou estranhamento em muita gente. O gerente-geral da inspeção e fiscalização sanitária, Ronaldo Lucio Ponciano, garantiu que se trata de um procedimento comum. Segundo ele, nos últimos dois anos foram realizados 43 inspeções do gênero. Na missão à China, foram destacados técnicos com “mais de 400 inspeções internacionais realizadas”, destacou. 

Mas, afinal, o que eles vão olhar? Ponciano explicou que, ao chegar a uma unidade de produção, a equipe verifica coisas bastante específicas, como a água para fins farmacêuticos, item que consome o mínimo de três páginas do relatório. Existe uma matriz de risco com análise de dez fatores diferentes. Três dias depois da inspeção, a Anvisa entregará aos fabricantes uma lista de inconformidades categorizadas em “menor”, “maior” ou “crítica”. Segundo Ponciano, o laboratório tem que responder se concorda ou não com a conclusão do relatório e fazer os ajustes necessários na unidade de produção para conseguir o certificado da agência reguladora. 

ENTRE O DITO E O FEITO

Todas as empresas na corrida pela vacina fazem estimativas sobre quantas doses conseguem produzir no futuro próximo. Das que já apresentaram algum resultado de fase 3, temos a Pfizer prevendo 1,3 bilhão de doses até o fim do ano que vem e a Moderna, com mais um bilhão. Se tudo der certo para ambas, o número é suficiente para imunizar 1,1 bilhão de pessoas. Mas uma reportagem do New York Times republicada pela Folha enumera as dificuldades em cumprir essas metas.

A Pfizer tinha prometido conseguir cem milhões de doses ainda este ano, mas afinal precisou reduzir o número pela metade. A Moderna chegou a anunciar “dezenas e milhões” de doses para 2020, mas afinal vai entregar só 20 milhões. Há uma dificuldade mais geral, que é a falta de determinados insumos por conta da corrida global para aumentar a produção de vacinas. Isso está esgotando “desde tanques de aço inoxidável até os sacos plásticos feitos sob medida que revestem os tanques”, além de frascos de vidro e seringas. 

Algumas empresas estão trabalhando em tecnologias mais conhecidas e que podem ser mais fáceis de fabricar em larga escala, como a AstraZeneca. Mesmo assim, reveses nos testes clínicos têm gerado atrasos na produção. A Novavax, por exemplo, precisou adiar em pelo menos um mês um ensaio com seres humanos, em parte devido a problemas na fabricação das doses necessárias. O caso da Pfizer e da Moderna é ainda mais complicado, já que a abordagem usada por ambas as empresas (baseada em RNA mensageiro) nunca foi usada para a fabricação em larga escala.

ENGORDANDO A CARTEIRA

El País publicou uma reportagem bem necessária sobre as relações entre as notícias animadoras das empresas farmacêuticas e o bolso dos seus acionistas. Na semana passada a Pfizer anunciou a eficácia de 90% da sua vacina contra a covid-19; no mesmo dia, o principal executivo da farmacêutica, Albert Bourla, embolsou mais de R$ 30 milhões com a venda de algumas de suas ações. Em maio, quando as ações da Moderna subiam, vários de seus executivos fizeram o mesmo. 

“Para evitar acusações de uso de informação privilegiada, essas operações precisam ser planejadas com antecedência e evitar qualquer vinculação com um negócio em andamento. Mas casos como o de Bourla na Pfizer levantam suspeitas. Há razões para pensar que não seja assim: um estudo de 2006 analisou três mil transações desse tipo e demonstrou que os executivos vendem sempre logo antes de as ações desmoronarem nas Bolsas, ou logo depois de uma alta. Outra análise, das universidades Harvard e Columbia sobre a base de mais de 40 mil movimentações do gênero entre 2004 e 2014, demonstrou que os executivos obtêm lucros acima do normal neste tipo de operação”, narra o repórter Nuño Dominguez.

DEVAGAR E SEMPRE

A Coreia do Sul quer vacinar 60% da sua população, mas não tem pressa. Procurado pela Pfizer e pela Moderna para a rápida compra 30 milhões de doses, o governo declinou da proposta: quer negociar com calma para conseguir preços razoáveis. Além disso, pretende ver primeiro o desempenho dos imunizantes em outros lugares, para assegurar que sejam mesmo eficazes e não tenham efeitos colaterais de longo prazo. Essa calma  só é mesmo concebível em um lugar que conseguiu controlar a pandemia do jeito certo. “Não há razão para ter pressa e correr o risco de pré-encomendar vacinas quando você pode manter um baixo número de casos. A Coreia do Sul não enfrenta uma situação urgente como os EUA e a Europa”, comenta Chul-woo Rhee, pesquisador do Instituto Internacional de Vacinas em Seul.

Os casos por lá aumentaram também nos últimos dias, mas são muito poucos se comparados a outros países: 313 novas infecções nesta quarta. Mesmo com um número tão pequeno, foram reforçadas as regras de distanciamento social na área metropolitana de Seul. E o programa de testes e rastreamento, é claro, está a toda. 

PONTO FINAL

Depois de 27 meses, a epidemia de ebola chegou ao fim na República Democrática do Congo. O surto que termina agora na província de Equador havia frustrado as expectativas do mundo ao surgir em junho, quando outro na província de Kivu – o mais mortal do país e o segundo pior na história da doença – estava praticamente acabando depois de matar 2.280 pessoas. Detalhe: uma análise genética mostrou que os dois surtos, que aconteceram em locais bem distantes entre si, não tinham relação um com o outro

O ministro da saúde, Eteni Longondo, atribuiu o sucesso da resposta desta vez aos esforços para mover os centros de tratamento para mais perto das comunidades e à disponibilidade de medicamentos e vacinas. Mais de 40 mil pessoas foram imunizadas – um feito notável por se tratar justamente de uma vacina que precisa ficar refrigerada a uma temperatura baixíssima de -80ºC. As doses foram transportadas em caixas de congelamento com gelo seco, com ajuda de motocicletas que venciam as distâncias em estradas de terra. Dá para ver uma foto aqui.

E também muito útil para desafios que estão logo à frente, caso da campanha de imunização contra o novo coronavírus. “A tecnologia usada para manter a vacina do ebola em temperaturas extremamente frias será útil ao trazer uma vacina da covid-19 para a África”, disse o diretor da OMS África, Matshidiso Moeti. Os médicos vacinaram comunidades espalhadas por florestas tropicais que muitas vezes não tinham eletricidade.

ASSINE DE GRAÇA
Esta é a edição do dia 19 de novembro da nossa newsletter diária: um resumo interpretado das principais notícias sobre saúde do dia. Para recebê-la toda manhã em seu e-mail, é só clicar aqui.

Gostou do texto? Contribua para manter e ampliar nosso jornalismo de profundidade: OutrosQuinhentos

Leia Também: