Onde o SUS começou

In Entrevistas

Ary Miranda fala sobre os bastidores da 8ª Conferência, momento-chave da luta pelo direito à saúde

Por Cátia Guimarães, na EPSJV/Fiocruz

19 de fevereiro de 2018

Em setembro deste ano, junto com a Constituição Federal, o Sistema Único de Saúde (SUS) completa três décadas de existência. Com esta entrevista, a Poli dá início a uma série comemorativa, que pretende resgatar a memória e, ao mesmo tempo, produzir um balanço dessa experiência, com suas vitórias, contradições e derrotas. Afinal, que mobilização social foi aquela que colocou a saúde no centro do debate e possibilitou a criação de um sistema universal? Por que esse fervor social não foi capaz de promover mudanças mais estruturantes? Como se explicam a desmobilização das décadas seguintes e as derrotas sucessivas que os princípios da Reforma Sanitária vêm sofrendo?

Essas são algumas das perguntas que o professor e pesquisador Ary Miranda, da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), arrisca responder nesta entrevista. Membro do Comitê Assessor da 8ª Conferência Nacional de Saúde, que se tornou um marco da luta pelo SUS, ele defende que o elemento fundamental desse processo foi a maior ou menor capacidade de mobilização da sociedade civil. E é no campo da economia política que ele vai buscar as determinações que ajudam a explicar as derrotas posteriores.

Quais são os antecedentes da 8ª Conferência Nacional de Saúde?

Eu acho que essa discussão tem que remontar ao contexto político, principalmente da luta contra a ditadura e de como isso se insere no campo da Saúde Coletiva, que, a meu ver, é ao mesmo tempo expressão e protagonista desse movimento. Em meados dos anos 1970, a derrota da ditadura nas eleições parlamentares, mesmo com os dois partidos oficializados pela própria ditadura, já foi um indicador de que a resistência da sociedade começava a surtir algum efeito. Acompanhando isso, a fundação do Cebes [Centro Brasileiro de Estudos em Saúde] na segunda metade dos anos 1970 já era um componente do processo de luta particularmente na saúde. Talvez o setor saúde seja um bom exemplo do que foi historicamente o Estado privatista brasileiro. É interessante lembrar que nos anos 1970 a ditadura criou o FAS, um fundo de apoio social, com captação diversa, para financiar a educação, saúde, alguma atividade no interior etc. Na educação, 80% da alocação desse fundo iam para a escola pública, enquanto na saúde, 79% iam para a iniciativa privada. O Estado criou a capacidade instalada no interesse da iniciativa privada, e como o povo não tinha acesso, ele fazia um contrato para que esse setor privado atendesse a população recebendo do Estado. E o que havia estruturado de serviço público de atenção era fundamentalmente para o trabalhador que estava no mercado de trabalho formal.

A greve que acontece no final dos anos 1970, quando o Lula era presidente do Sindicato dos Metalúrgicos, foi vigorosa. A sociedade de uma maneira geral apoiou aquela greve. Já tem um indicativo aí de fortalecimento do movimento sindical bastante grande. E, de uma certa forma, ele acompanha um pouco o que foi o segundo PND [Plano Nacional de Desenvolvimento] do governo [Ernesto] Geisel, um projeto nacionalista que tornou a produção industrial brasileira responsável por 32% do PIB [Produto Interno Bruto]. Isso traz mais trabalhadores ao mercado, mais pessoas se sindicalizando, mais força do movimento sindical dentro da contradição do próprio capitalismo. E mais capacidade política de luta. Tanto que nos anos 1980 nós tivemos a maior taxa de sindicalização da história do Brasil: em torno de 33%. Hoje nós estamos com 14%.

A gente entra nos anos 1980 num vigor de luta política: a anistia já tinha sido conseguida no final dos anos 1970, o prosseguimento dessa luta e as eleições diretas para o governo de estado em 1982 tinham acontecido, houve a primeira reforma partidária, ainda que incompleta… E isso tudo no mesmo processo político em que a luta pela construção de outro sistema de saúde também se colocava na agenda. Havia uma sociedade civil que se revigorava com esses movimentos organizados. É nesse contexto histórico que precisamos pensar a luta pela Reforma Sanitária.

Mas naquele momento de ascenso das organizações sociais, outros movimentos, como os de educação e moradia, poderiam ter ganhado centralidade. Por que saúde?

O fato de haver um grupo de pessoas que formulou uma proposta é muito importante. E, de uma certa forma, a discussão da determinação social da saúde a partir das condições de trabalho, das condições de moradia, de transporte, de salário, de democracia, de lazer colocou a questão da saúde para além do sistema de saúde.

Conta um pouco como isso se deu na prática?

Foi um processo complexo. O [Sérgio] Arouca foi nomeado presidente da Fiocruz através de um grande movimento interno, mas a partir de um movimento nacional enorme. O Carlos Santana, que era ministro da saúde, foi ao [então presidente José] Sarney e disse: “vou nomear um comunista presidente da Fiocruz”. Aquele contexto permitiu isso. Por outro lado, o Carlos Santana, apesar de ser um conservador liberal, era casado com a Fabíola [Nunes], uma mulher militante da Reforma Sanitária. São coisas interessantes: parece que a política não traz esses componentes, mas traz.

Aí veio a ideia da 8ª Conferência. Queríamos fazer uma conferência que chamasse o conjunto da sociedade para discutir que sistema de saúde a gente queria. Mas como? Quem era essa sociedade civil organizada? Nós também não tínhamos ideia sobre isso. Discutimos que metade dos delegados viria da sociedade civil organizada e a outra metade do Estado. Um detalhe importante foi ter colocado numa novela da Globo, na voz de um padre, um chamamento para que o conjunto da sociedade participasse da 8ª Conferência. A gente começou a ser procurado por movimentos sociais. A gente também procurou movimento sindical, os movimentos das categorias profissionais de saúde, conselhos regionais e federal de diversas categorias, associações de moradores que, direta ou indiretamente, já tinham a saúde na sua agenda, o movimento sindical rural…

A saúde foi a válvula de escape daquela mobilização represada?

Era um componente do processo. A bandeira fundamental em 1985 era a luta pela Constituinte e pelas eleições diretas. No escopo dessa luta tinha o componente da saúde, mas ela estava inserida nessa luta global. O SUS não é apenas uma conquista do campo da Saúde Coletiva que teve oportunidade de participar naquele momento, nem dos parlamentares, mas do conjunto da sociedade.

E como essa mobilização se expressou na 8ª Conferência?

Foram 3, 4 mil delegados. Mas mais de 500 pessoas chegaram a Brasília espontaneamente, porque queriam participar. Nós tivemos que fazer uma reunião num ginásio para discutir como seria a participação dessas pessoas que vieram de tudo que é lugar do Brasil. Não podíamos passar por cima dos delegados eleitos. Então negociamos uma representação deles com direito a voto, combinamos direito a voz.

Quando a gente foi para a discussão, a Conferência sistematizou fundamentalmente o que foi colocado depois no texto constitucional. Quando teve a eleição e o Collor assumiu, a lei orgânica 8.080 foi colocada, detalhando mais o que estava no texto constitucional. E ele vetou alguns artigos muito importantes como, por exemplo, a existência do controle social, as Conferências de saúde e a transferência do Inamps para o Ministério da Saúde. Eram vetos que desfiguravam elementos fundamentais do sistema que nós defendemos. Na semana seguinte, o Conasems [Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde] soltou 100 mil exemplares de um jornal criticando duramente os vetos. Foi uma mobilização enorme. A pressão fez com que fosse recolocado para o Congresso Nacional um outro projeto de lei, o 8.142, recompondo aquilo que o Collor tinha vetado. É impensável isso! Veja como o vigor daquele movimento, de uma certa forma, conseguiu assegurar um sistema universal que tivesse característica de participação popular, descentralizado… Mas começamos a perder nos próprios anos 1990. Ficamos com um sistema universal que não tinha financiamento compatível com a sua universalidade.

Ninguém discorda da importância do desfinanciamento do SUS. Mas você destacou muito a importância do caldo de cultura e mobilização na sociedade como componente fundamental para o êxito da Reforma Sanitária. Você está me dizendo que já depois da eleição do Collor esse caldo ainda se manteve um pouco…

Não era o mesmo caldo. Em 1979 tem a eleição da Margareth Thatcher na Inglaterra e do Reagan, nos EUA, em 1980. Eles inauguram todo o lastro neoliberal. Depois, em 1989, o Consenso de Washington estabelece uma receita com dez pontos a serem implementados por todos os países na órbita do imperialismo. É preciso compreender o que nós fomos perdendo a partir também da modificação na estrutura da sociedade. Cabe destacar que o neoliberalismo foi o instrumento político de sustentação das novas formas de exploração do trabalho e acumulação de capital, que teve num de seus pilares a fragilização orgânica dos trabalhadores, com efeitos importantes em suas lutas políticas. A saúde, claro, é parte desse contexto.

Mas como é que esse contexto de cultura e mobilização tão rico que você descreveu, no contexto como o de 1989, elege Fernando Collor de Mello?

Ah, havia essa mobilização toda mas não existia ainda no Brasil uma estrutura capaz de assegurar uma candidatura de centro-esquerda, vamos dizer assim, que se anunciava pelo Lula. A nossa dívida social é brutal: um país com 400 anos de escravatura, que nunca fez reforma agrária, que viveu golpes e mais golpes… Temos que pensar nessa perspectiva histórica. O que aconteceu nos anos 1980 foi um furor, mas não foi suficiente para assegurar estruturalmente guinadas importantes.

Com o fim da ditadura, a base que deu sustentação ao movimento sanitário se dividiu?

Depois, no processo, ela vai se dividindo. Mas a minha questão central é outra. As pessoas dizem, por exemplo, que “o PT se aburguesou nos seus métodos”. É verdade, se tornou um partido elitista, renunciou ao que foi no início dos anos 1980. Mas a questão é o que aconteceu com a sociedade que permitiu que isso acontecesse. Houve uma fragilização orgânica da sociedade, influenciada por elementos estruturantes importantes da lógica da economia política.

Como isso atingiu mais especificamente o movimento sanitário?

Da mesma maneira que esse SUS de que nós estamos falando foi construído por esse movimento geral, ele se fragiliza pelo efeito desse movimento geral que acontece na era neoliberal. O movimento da Saúde Coletiva não é suficiente para sustentar nada. E a gente começa a perder. O financiamento é um componente central: não há sistema universal de saúde sem financiamento compatível. Nenhum governo assumiu o compromisso de dar um passo adiante no sentido de garantir a universalidade do sistema. Não estou reduzindo tudo ao financiamento, há muitos componentes: a questão da equidade, da humanização, tudo isso. Mas sem financiamento, você não assegura sistema de saúde universal nunca. Nós perdemos.

Mas tão concreto quanto a questão do financiamento é a luta pelo fundo púbico. E esse era, já naquela época, um embate dentro do próprio movimento sanitário, com um grupo que defendia um sistema completamente estatal, sem abrir brecha para a iniciativa privada disputar esse fundo, e outro que achava que a correlação de forças não permitia isso. Trinta anos depois, ao reconhecer a falta de financiamento como um nó central, eu pergunto: as opções tomadas naquele momento estavam erradas?

Olha, na época nós não tínhamos muita convicção disso não, juro. A polêmica era sobre radicalizar, propor um sistema único universal público, saúde como direito de todos e dever do Estado, sem espaço para a iniciativa privada no sistema. A discussão era a seguinte: a gente teria força para isso? Não pareceria uma proposta esquerdista incompatível com a realidade? Tudo isso foi ponderado. Se você me perguntar: havia convicção dos dois lados com relação ao que fazer? Eu vou responder que não. O que saiu foi que a iniciativa privada entraria como uma forma suplementar ao sistema. Isso é uma ingenuidade, mas e se não tivéssemos colocado? Eu estou perguntando, pensando alto. Não era uma discussão de princípio, mas de correlação de força política. Se você me perguntar hoje: foi errado? Se pudesse voltar, o que você faria? Confesso a você que continuo não sabendo, talvez pudesse radicalizar.

Há quem ressalte como um problema o fato de o movimento sanitário ter sofrido um processo de institucionalização, de aposta na ocupação de cargos no aparelho do Estado…

Mas depois a gente tem uma regressão disso. O Arouca saiu da presidência da Fiocruz, foi se candidatar a vice-presidente da República, o Hésio Cordeiro saiu do Inamps. Mais recentemente, nós tivemos vários ministros da saúde comprometidos com esse processo da reforma, no entanto, avançamos muito pouco.

A que ministros você se refere?

Teve o [José Gomes] Temporão. O Humberto Costa, não se pode dizer que não era. O próprio Saraiva Felipe foi um cara que nasceu junto conosco. Como deputado do PMDB, tem sido bastante criticado, mas quando assumiu o Ministério, o compromisso dele foi ancorado na luta da Reforma Sanitária. Outro cara que fez um movimento vigoroso nessa direção foi o próprio [Adib] Jatene, que lutou pela criação da CPMF. Você não pode dizer que não teve ministros que não tinham esse compromisso. Mas não avançava. Porque na política estratégica do governo federal isso não estava colocado na agenda. Quem derrotou a Emenda 29? Ela nunca foi aprovada como formulada, nem nos governo Lula e Dilma. A gente discutia isso à beça, nas reuniões do Cebes, da Abrasco [Associação Brasileira de Saúde Coletiva]: “vamos avançar, tem agora um companheiro no Ministério da Saúde”.  E daí?

Mas o que aconteceu com os atores coletivos do movimento sanitário, que foram tão importantes 30 anos atrás?

Os atores coletivos do campo da Saúde Coletiva mantiveram um certo vigor. Abrasco, por exemplo, teve um crescimento. Seus congressos, embora tenham temáticas ainda muito limitadas ao campo da saúde stricto sensu, mantêm um certo vigor. As conferências de saúde são sempre um evento importante. Mas a gente tem que olhar o lastro disso, volto a insistir. A CUT [Central Única dos Trabalhadores] no final dos anos 1980 organizou um Instituto Nacional de Saúde do Trabalhador para pensar, apoiar, desenvolver pesquisa, dar organicidade à luta dos trabalhadores na saúde. A saúde era um componente da agenda do movimento operário organizado. Hoje o movimento está preso fundamentalmente à manutenção do emprego e à defesa do salário. A taxa de sindicalização caiu a menos da metade. Também é verdade que vários companheiros  da minha geração já se aposentaram, outros tomaram outros caminhos, mas isso não acontece só com a saúde. Veja quantas pessoas que estavam naquele processo da luta contra a ditadura, alinhadas na construção de uma outra sociedade, se transformaram em liberais conservadores. Isso não é um fenômeno da saúde, é um fenômeno da nossa sociedade.

Você disse que o campo da Saúde Coletiva manteve algum vigor. Mas não houve um processo de afastamento desse movimento em relação às massas?

Esse movimento nunca esteve articulado com as bases. A verdade é essa. O nosso processo de produção do conhecimento, nossos cursos, as atividades políticas do campo da saúde que foram se estruturando nesse processo, não tiveram capilarização sistemática com os demais movimentos sociais…

Mas nem naquela época, 30 anos atrás? E como se produziu o movimento de massa associado, por exemplo, à 8ª Conferência?

Não tinha. É que você está considerando o movimento de massa independentemente da saúde. A Saúde Coletiva foi junto nesse processo. Hoje a gente discute que a ciência tem que estar vinculada com a sociedade, fala-se em ciência cidadã. Isso é um fenômeno recente. As universidades, a produção de conhecimento foram sempre ensimesmadas nos seus muros, nunca tiveram um pé maior nos movimentos sociais. Não é uma coisa que estamos perdendo, porque nunca ganhamos. O movimento da saúde que estou associando aos anos 1970, como linha de corte, não tinha capilarização no movimento social nem no conjunto da sociedade, de forma sistemática. É verdade que o Cebes quando se instituiu, desenvolveu alguns projetos de pesquisa que começaram a fazer isso, mas era muito residual. Uma coisa foi o vigor da sociedade civil dos anos 1980, final dos anos 1970, e como a Saúde Coletiva trabalhou junto com isso na construção de um projeto. Outra coisa é uma relação sistemática da Saúde Coletiva com os movimentos sociais. Isso não existia, ou era residual.

Apesar da sua importância, a 8ª Conferência é associada também a um racha do MOPS [Movimento Popular em Saúde] com o resto do movimento sanitário. Como é que foi isso?

É porque, como eu disse, nunca houve essa relação sistemática. É claro que quando você vai avançando em algumas coisas, as diferenças também aparecem. A gente chamava o movimento de Partido Sanitário, porque reunia uma frente suprapartidária que definiu o caráter orgânico da reforma sanitária. E quando você vai avançando nesses processos, alguns vão ficando pelo caminho. Depois veio a reforma partidária e um grupo de pessoas ficou, por exemplo, dentro no PSDB, um partido de configuração liberal, social democrata. Tem gente que até hoje está no PMDB.

Arouca falava da reforma sanitária como um projeto civilizatório, o que significa pensar saúde como uma luta muito mais do que setorial que, no limite, poderia ser compreendida como indo na direção da superação do capitalismo. Como era isso num momento de grandes contradições em relação à experiências do socialismo real?

Isso não estava posto. A luta fundamental era pela superação da ditadura, pela construção de uma sociedade democrática no limite da ordem do capital. Nós estávamos discutindo formas de trabalhar uma contradição por dentro do Estado e, minimamente, assegurar direito social. Agora, na discussão você permite fazer um questionamento dessas contradições. Quando se traz, por exemplo, a discussão do conceito ampliado de saúde, traz a contradição da saúde com relação ao trabalho, a exploração do trabalho, a exclusão social… Agora, o socialismo era colocado ali como um componente explícito desse processo? Não, não era.

Trinta anos depois, qual a lembrança mais importante desse processo?

A construção da 8ª. Para mim, foi um vigor de articulação com os movimentos sociais enorme.

Se voltasse 30 anos atrás e tivesse que propor um sistema de saúde para o Brasil, você faria o mesmo desenho do SUS?

Claro que o modelo tem que se repensar tudo à luz da realidade. Não tenho como te responder isso. Mas a construção lógica do sistema, de primeiro universalizar, é uma conquista importantíssima. Qualquer sistema socialista ou democrata tem que ter isso. Você faz um questionamento histórico importante ao Estado privatista brasileiro e isso não é pouca coisa. Então, se pensar do ponto de vista da construção lógica, numa perspectiva da cidadania, acho que é uma configuração muito interessante. Agora, são tantos desafios… De forma geral, a ideia é muito boa, tanto que a gente continua defendendo. O SUS está enfraquecido, mas a gente quer construir na mesma linha que o originou. Estou convencido disso até hoje.

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