Covid: tudo o que se sabe sobre reinfecções

Caso de Hong Kong é o primeiro comprovado — mas há outros suspeitos, inclusive no Brasil. Paciente manteve-se assintomático: apesar da infecção, sistema imunológico controlou doença. Ainda assim, passou a transmiti-la?

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A PRIMEIRA REINFECÇÃO

Vem da Universidade de Hong Kong a notícia da primeira reinfecção pelo SARS-CoV-2 já documentada: um paciente de 33 anos foi contaminado em março e teve alta em abril, depois do fim dos sintomas e de dois testes PCR terem dado resultado negativo. Mas, no último dia 15, ele testou positivo novamente depois de retornar da Espanha. 

Embora centenas de casos de possível reincidência venham sendo registrados há meses em alguns países, até agora nenhum deles tinha sido comprovado porque não havia sido feito o sequenciamento genético dos vírus nos dois momentos (o da infecção e o da suposta reinfecção). Sem isso, não dá para saber se são fragmentos virais que resistem muito tempo no organismo ou se realmente se trata de novas contaminações. E é essa a diferença agora: os pesquisadores fizeram a tal análise e afirmaram que as sequências genéticas das cepas são “claramente diferentes”.

Ainda não há muitos detalhes sobre o trabalho. Ele ainda vai ser publicado no Clinical Infectious Diseases, mas até agora só foi divulgado um comunicado à imprensa, além de trechos do manuscrito que circulam no Twitter. “É por isso que detesto divulgação de dados por comunicado à imprensa. Parece que são criados para alimentar o sensacionalismo ao deixar perguntas provocativas sem resposta, algumas das quais provavelmente poderiam ser respondidas lendo o artigo e examinando os números”, critica  a virologista da Universidade de Columbia, Angela Rasmussen, na matéria do site da Science.

UM EM 23 MILHÕES?

“Tivemos 23 milhões de casos documentados até agora, mas o fato de um dos pacientes ter sido reinfectado neste momento não deve causar alarme indevido ainda”, diz no New York Times Jeffrey Shaman, epidemiologista da Universidade de Columbia. Na mesma linha, a líder técnica da resposta à pandemia da Organização Mundial da Saúde (OMS), Maria Van Kerkhove, disse em coletiva de imprensa que “não podemos tirar conclusões precipitadas, mesmo que este seja o primeiro caso de reinfecção documentado. E precisamos olhar para isso em nível populacional”. A OMS pediu que os países sigam observando e documentando casos e, quando possível, analisem o genoma do vírus.

Isso pode não ser tão simples, segundo Ester Sabino, pesquisadora da USP que fez parte da equipe que sequenciou o genoma do coronavírus no Brasil. “É muito mais difícil provar quando se está numa mesma região, porque os vírus são muito parecidos e é muito mais difícil dizer se a amostra sofreu mutação dentro do indivíduo ou fora dele. É muito mais complexo provar a infecção no Brasil porque as cepas são todas parecidas entre si. É muito mais fácil num caso como esse de Hong Kong, que a pessoa viajou e pegou em outro lugar”, explica ela, no G1. Sem que se comece a notificar cada suspeita de reinfecção e tentar identificar o genoma, não saberemos quantas são realmente as reinfecções. Na linha de frente da resposta, alguns médicos que conversaram com Outra Saúde relatam suspeitas de reincidência em que os pacientes sequer são testados.

SEM RAZÕES PARA PÂNICO

Mas, mesmo que os registros se tornem mais comuns, a notícia pode não ser tão preocupante quanto parece. A segunda infecção foi completamente assintomática e só foi detectada por conta de um teste de rotina no aeroporto. Isso sugere (mas não comprova) que a resposta imune do paciente em março/abril deve ter sido forte o suficiente para protegê-lo e evitar que ele desenvolvesse sintomas. “Este é um exemplo clássico de como a imunidade deve funcionar em uma pessoa”, tuitou Akiko Iwasaki, professora de imunobiologia da Escola de Medicina de Yale, que não participou do estudo. Não dá para garantir que todo paciente vá responder dessa forma, mas, de acordo com ela, é um sinal promissor, e pode indicar que o novo coronavírus passe a circular entre humanos de forma permanente, como resfriados comuns – o que sempre foi uma aposta levantada por vários cientistas e pela OMS. 

O caso também parece evidenciar a importância das células T (veja aqui) na imunidade contra o novo coronavírus. Os exames sorológicos feitos dias depois da primeira infecção do paciente vieram negativos (indicando que ele não chegou a produzir níveis detectáveis de anticorpos neutralizantes), mas, cinco dias após a segunda infecção, anticorpos foram identificados. “Esse paciente poderia estar protegido por uma resposta robusta de células T, mesmo sem anticorpos da primeira vez, como também temos visto em muitos casos. Mais um motivo para esperança e não para pânico“, escreveu Natália Pasternak, do Instituto Questão de Ciência. 

Se pacientes infectados ficarem mesmo mais protegidos num caso de novo contato com o vírus, o principal problema passa a ser sua capacidade de transmissão a pessoas ainda vulneráveis. Não está certo se o homem de Hong Kong ficou contagioso durante a segunda infecção. Segundo os autores, a quantidade de vírus no seu sistema sugere que sim, mas eles ainda estão tentando cultivar o vírus vivo para analisar. Se reinfectados continuarem espalhando o vírus teremos um problema: vai ficar ainda mais difícil pensar em imunidade de rebanho sem vacina. Aliás, essa também é uma preocupação quando se pensa em vacinas. É comum que elas gerem uma imunidade mais forte e duradoura do que a de infecções naturais, mas também é possível que as vacinas desenvolvidas contra o SARS-CoV-2 não protejam completamente da doença, apenas atenuando os sintomas. Nesse caso, também será preciso investigar se indivíduos vacinados e infectados poderão transmitir o vírus.

Por enquanto, tudo é ainda muito pantanoso: os dados completos não foram divulgados, trata-se de um único paciente, não dá para ter certeza se outros se comportarão como ele (ou se na verdade terão sintomas mais graves) e as perguntas sem resposta persistem. A única coisa certa é que, até segunda ordem, quem já se infectou deve continuar seguindo medidas de prevenção, como distanciamento social e uso de máscaras.

Em tempo: no Brasil, há pelo menos 16 possíveis casos de reinfecção sendo investigados pela USP e mais quatro pela Fiocruz.

RESULTADO DA PRESSÃO

Chovem críticas à aprovação emergencial, nos EUA, para o uso de plasma sanguíneo em pacientes hospitalizados. Como dissemos por aqui, ela veio após uma pressão pública de Donald Trump sobre a FDA (equivalente à Anvisa por lá) para acelerar a aprovação de medicamentos e vacinas contra a covid-19. A decisão amplia o uso de um tratamento que, de forma experimental, já foi administrado a mais de 70 mil pessoas, mas cuja eficácia não foi demonstrada por nenhum estudo robusto. O relatório da FDA diz que é “razoável acreditar” que o tratamento “pode ​​ser eficaz para diminuir a gravidade ou encurtar a duração da covid-19 em alguns pacientes hospitalizados”. 

Ainda no domingo, quando anunciou a futura aprovação emergencial, Trump afirmou categoricamente que esse tratamento reduz as mortes em 35%. Seu secretário de saúde e serviços humanos, Alex Azar, e o chefe da FDA Stephen Hahn o apoiaram. Mas o dado é, para dizer o mínimo, incompleto: “parece ter sido calculado com base em um pequeno subgrupo de pacientes covid-19 hospitalizados em um estudo da Mayo Clinic: aqueles que tinham menos de 80 anos, não usavam ventiladores e receberam plasma conhecido por conter altos níveis de anticorpos dentro de três dias após o diagnóstico”, segundo o New York Times. Até os pesquisadores que conduziram o trabalho ficaram surpresos com a citação do presidente. 

A manobra pode prejudicar seriamente novas pesquisas, porque dificulta a inscrição de voluntários em testes clínicos randomizados – no padrão-ouro da ciência, incluindo pacientes recebendo placebo para comparar efeitos. “Se os participantes em potencial de um ensaio clínico randomizado acreditam que há um agente benéfico e seguro que eles podem receber sem a necessidade de randomização com um placebo, eles podem logicamente e frequentemente escolher esse caminho”, aponta Myron Cohen, da Universidade da Carolina do Norte, no site da Science. Se o tratamento com plasma realmente representasse um benefício claro, tudo bem. Mas não representa.

No Brasil, a transfusão de plasma na covid-19 é objeto de ao menos 26 ensaios clínicos, contabiliza o Estadão. Esse tipo de terapia é usada em várias doenças há mais de cem anos, mas é complexa. “Além dos testes já padronizados para doação de sangue, como o de HIV e tipagem sanguínea, é preciso fazer pesquisa de anticorpos específicos para o coronavírus e verificar a quantidade. Não são todas as pessoas que produzem anticorpos em níveis suficientes para que possamos utilizar em outro doente”, explica Bruno Benites, do Hemocentro da Unicamp. E é também cara: “A cada 30 pacientes transfundidos com plasma, gastamos R$ 1,7 milhão“, calcula Luiz Vicente Rizzo, do Hospital Albert Einstein, uma das primeiras instituições a investigar o plasma contra covid-19 no país.

GRANDES COMPRADORES

Países ricos já fecharam acordos para a compra de dois bilhões de doses de potenciais vacinas. Em números absolutos, ninguém bate os Estados Unidos, que garantiram 800 milhões de pelo menos seis candidatas, podendo estender a compra a um bilhão de doses a mais. Mas quando se considera o tamanho da população, o Reino Unido sai na frente: com 350 milhões de doses negociadas, tem cerca de cinco por habitante. Alguns países de baixa e média renda estão tentando acordos por conta própria (o Brasil é um dos poucos que conseguiu alguma coisa), mas o Covax, principal esforço internacional para garantir o fornecimento de vacinas, tem encontrado dificuldade em se manter, sublinha a reportagem do site da Nature. A OMS faz parte da iniciativa mas não a lidera: a coordenação fica a cargo da Gavi Alliance, que tem parceiros públicos e privados, como a Fundação Bill e Melinda Gates. O objetivo é garantir dois bilhões de doses de vacina, sendo um bilhão para distribuição gratuita (ou quase) em 92 economias de baixa e média renda, e outro bilhão para até 75 países mais ricos, que pagarão por elas. Seriam necessários US$ 18 bilhões para isso, mas esse total está longe de ser alcançado.

Possivelmente, a demanda geral vai ser bem maior do que a oferta. Se todas as vacinas candidatas fossem aprovadas, mais de dez bilhões de doses poderiam estar disponíveis até o fim do ano que vem. Isso não significa dez bilhões de pessoas protegidas, já que algumas vacinas são adminsitradas em mais de uma dose. E, ainda assim, essa é uma estimativa muito otimista. Ajustando a capacidade de cada desenvolvedor e seu histórico de fabricação com as tecnologias propostas, a empresa de análise de mercado Airfinity estimou esse número em um bilhão. Já a Coalizão para Inovações em Preparação para Epidemias (Cepi, na sigla em inglês) calcula algo entre dois e quatro bilhões de doses até o fim de 2021, se os testes correrem bem. 

COBAIAS DA VIDA REAL

Das sete potenciais vacinas que estão na fase final de ensaios clínicos no mundo, quatro são chinesas, mas nenhuma teve essa etapa concluída. Por isso, não conhecemos sua eficácia e segurança e não houve aprovação de nenhuma delas. Mas o país tem administrado candidatas – não se sabe quais – a grupos específicos de trabalhadores, incluindo profissionais de saúde, transporte, serviços, autoridades de fronteira e funcionários de mercados de alimentos. Quem deu a informação foi Zheng Zhongwei, funcionário da Comissão Nacional de Saúde, à emissora estatal CCTV. De acordo com ele, o “uso emergencial” foi autorizado pelo governo ainda em 22 de julho, e em breve as vacinas experimentais serão estendidas a ainda mais grupos. 

Já comentamos algumas vezes que, ainda em junho, a vacina da CanSino foi autorizada para uso em militares naquele país. Pouco depois, funcionários da estatal de petróleo PetroChina foram convidados a receber uma candidatas quando fossem trabalhar no exterior.

FARMÁCIA POPULAR NA MIRA

A apresentação do ‘Big Bang’ da equipe econômica, que aconteceria hoje, foi adiado. Motivo? Como sempre, faltou colocar na conta a política. Ontem, Paulo Guedes apresentou a Bolsonaro sua proposta de extensão do auxílio emergencial que, na prática, funcionará como uma ponte para o programa Renda Brasil, caso o pacote seja aprovado. Chegou ao valor de R$ 270. Não agradou. O presidente parece ter sido convencido de que é preciso apresentar um “meio termo” de R$ 300 à população e, segundo relatos colhidos pela Folha, pediu que Guedes volte à calculadora. 

Já o valor do benefício médio do Renda Brasil também não é um número redondo. A proposta da equipe econômica é que os R$ 190 do Bolsa Família, que atende cerca de 14,2 milhões de brasileiros a um custo anual de R$ 32,5 bilhões, subam para R$ 247. Para isso, será preciso reservar R$ 52 bilhões no próximo ano, pensando em um público-alvo de 24 milhões.

Guedes & cia querem tirar a diferença de R$ 20 bi extinguindo programas considerados “ineficientes”. De acordo com O Globoa tarifa social de energia elétrica está na mira. Segundo o Estadão, o foco são quatro programas: abono salarial (recriminado por contemplar todos os trabalhadores que ganham até dois salários mínimos, inclusive jovens de classe média em início de carreira a um custo de R$ 20 bi); salário-família (atende trabalhadores formais e contribuintes da Previdência autônomos, de acordo com a quantidade de filhos); seguro-defeso (pago a pescadores artesanais no período em que a pesca é proibida; a equipe econômica tem dito que tem alto índice de irregularidades); e… Farmácia Popular.

Pois é. Essa novidade surgiu ontem. Para os técnicos do Ministério da Economia, o pecado do programa criado em 2004 é atender a população sem focalizar nos mais pobres – ou seja, seu caráter universal. No ano passado, o Farmácia Popular atingiu 21,3 milhões de pessoas – bem menos do que no auge, que aconteceu em 2017 quando beneficiou 22,9 milhões. O programa oferece medicamentos gratuitos ou com descontos de até 90%. E com um orçamento bem pequeno, de R$ 2,5 bilhões em 2020.

O repórter Mateus Vargas destaca que extinguir o programa significa passar por cima do Plano Nacional de Saúde, que vai até 2023 e tem como meta expandir o programa dos 75% de municípios com menos de 40 mil habitantes contemplados atualmente para 90%. “As farmácias credenciadas oferecem 35 medicamentos, sendo 20 gratuitos. Os produtos tratam hipertensão, diabetes, asma, doença de Parkinson, glaucoma, entre outras doenças. Os descontos também se aplicam a contraceptivos e fraldas geriátricas”, lista na reportagem.

CARAVANA PELA CLOROQUINA

E a tal celebração do governo federal era, na verdade, um evento em defesa do uso generalizado da cloroquina. ‘Brasil vencendo a covid-19’ aconteceu ontem no Palácio do Planalto, reunindo médicos que defendem o tratamento comprovadamente ineficaz e seu líder, Jair Bolsonaro. Como o Brasil não é para principiantes, ficamos sabendo que esses profissionais defendem que a cloroquina e a hidroxicloroquina sejam incluídas no Farmácia Popular. Sim, o programa que Paulo Guedes quer extinguir.  

O Brasil tem pouco mais de 450 mil médicos. O grupo que defende a cloroquina se gaba de ter dez mil membros. O contingente, caracterizado como “uma rede imensa” em uma reportagem da Gazeta do Povo, é contabilizado através da soma do número de participantes de grupos de WhatsApp. Aliás, os médicos que foram recebidos ontem pelo presidente  tinham como ‘prerrogativa institucional’ o fato de administrarem esses grupos. 

Entre eles, há figurinhas carimbadas como Nise Yamagushi e pessoas menos conhecidas, como Vânia Brilhante, que é diretora da Unimed Belém e se gaba de ter orientado a operadora de plano de saúde a distribuir um kit com hidroxicloroquina para todos os consumidores que buscaram atendimento com sintomas leves de gripe no início de maio – antes que o próprio Ministério da Saúde ampliasse seu protocolo, mas já depois que o Conselho Federal de Medicina lavou as mãos em relação à prescrição da substância.

A propósito: um levantamento do jornal O Globo mostra que o governo desembolsou R$ 1,3 milhão com compra e produção de cápsulas de cloroquina. Oito estados e 18 prefeituras também gastaram com drogas sem comprovação no tratamento da covid.

 ATAQUES SIM, EMPATIA NUNCA

Além de fazer apologia da cloroquina, Bolsonaro instrumentalizou o evento para atacar jornalistas. Fez isso recuperando a velha ladainha de que tem “histórico de atleta”. “Aquela história de atleta né, que o pessoal da imprensa vai para o deboche, mas quando pega num bundão de vocês a chance de sobreviver é bem menor. Só sabe fazer maldade, usar a caneta com maldade em grande parte”, disse o presidente da República que não citou nenhuma vez os 115 mil mortos pela pandemia no Brasil, nem fez qualquer menção ao sofrimento das famílias que perderam seus entes queridos. 

CEM DIAS

Eduardo Pazuello não estava na cerimônia em que o governo celebrou a vitória imaginária sobre a covid-19. Mas deu sua contribuição diretamente do Ceará, de onde declarou que os números do Brasil são “muito positivos” e que a condução dessa crise sanitária há de ser reconhecida como “a grande resposta à pandemia no mundo”. Só se for a grande resposta errada…

O general completa hoje cem dias no comando do Ministério da Saúde. Oficialmente, é o eterno interino. 

RECRUTAMENTO BAIXÍSSIMO

O Ministério lançou no início de abril uma ação de recrutamento de estudantes da área da saúde. O objetivo do ‘Brasil conta comigo’ era ampliar o atendimento no SUS durante a pandemia. Pois bem. Passados quatro meses, apenas 4% dos cadastrados foram chamados num universo de mais de 111 mil interessados. Qual é a justificativa para isso? Nenhuma. “Os secretários da pasta não ofereceram explicações para o baixo número de recrutados”, destaca O Globo.

A CADA MINUTO

Segundo o Ministério, 258.190 trabalhadores da saúde já foram infectados pelo novo coronavírus desde fevereiro. A Folha fez o cálculo: dá uma contaminação por minuto. Os profissionais responsáveis pelos cuidados mais próximos de pacientes infectados – técnicos de enfermagem (88 mil), enfermeiros (37 mil) e médicos (27 mil) – são os mais atingidos. No total, foram 226 mortes entre trabalhadores.   

POR ÚLTIMO

Apenas dez países ainda não registraram infecções do novo coronavírus. Não por acaso, são todos em ilhas localizadas no oceano Pacífico. Mas isso não significa que essas populações não sofram o impacto da pandemia, já que as economias locais são muito dependentes do turismo. 

E um território que estava até bem pouco tempo livre do Sars-CoV-2 registrou os primeiros casos ontem. A Faixa de Gaza contabilizou quatro infecções em uma única família que vive em um campo de refugiados. A contaminação aconteceu depois de uma viagem à Cisjordânia. 

LOCKDOWN DE WUHAN

No final de semana, circularam imagens da cidade chinesa em que foram notificados os primeiros casos do novo coronavírus retomando a vida normal em grande estilo, com uma enorme pool party. Wuhan suprimiu a cadeia de contágio implementando um dos maiores lockdowns da história da humanidade. Agora, essa história é contada em um documentário dirigido pelo conhecido artista Ai Weiwei, que teve a colaboração de dezenas de residentes da metrópole de 11 milhões de habitantes. O repórter Ian Johnson, do New York Times, viu o filme e destaca o equilíbrio em mostrar a eficiência extrema da resposta do Partido Comunista à epidemia com o custo humano das restrições rígidas impostas à população. Por enquanto, o filme está disponível apenas no Alamo e no Vimeo. 

AGENDA

Hoje, o Outra Saúde participa do webinar ‘Resistindo à militarização na resposta à covid-19’. Promovido pelo Movimento Global de Saúde dos Povos (PHM, na sigla em inglês), o evento conta com palestrantes das Filipinas, Líbano e Iêmen. Nós relataremos a situação no Brasil. Acontece às 10h via Zoom.

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