“A Declaração de Astana não chega nem perto de alguns conceitos que estão em Alma-Ata”

Nessa entrevista, Carina Vance conta o que está em jogo com a aprovação do documento

01 de novembro de 2018

Por Maíra Mathias, do Outra Saúde

Carina Vance, diretora do Instituto Sul-Americano de Governo em Saúde, o Isags, e ex-ministra da saúde do Equador, acompanhou de formas distintas os debates que antecederam a Conferência Global de Atenção Primária à Saúde, realizada nos dias 25 e 26 de outubro. O resultado do evento promovido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela Unicef em Astana, no Cazaquistão, foi um documento que, segundo ela, regride em muitos aspectos a Declaração de Alma-Ata, aprovada há 40 anos e, que desde então, foi o principal referencial global. Nessa entrevista, Vance explica o que está em jogo com a nova Declaração.

Por que aprovar uma nova declaração?

No início do ano, ficamos sabendo que a OMS queria aprovar uma nova declaração. Estamos celebrando 40 anos de Alma-Ata, muitas pessoas acham que temos avanços importantes, mas temos muito a fazer ainda. Nisso concordamos. O problema é que a declaração de Astana surge quase como substituição. Como se, no fundo, a OMS estivesse dizendo: “Alma-Ata teve 40 anos de vida, agora vamos começar uma coisa nova”. Daí a necessidade de nos envolvermos nesse processo, entendê-lo e defender a importância e a vigência plena da Declaração de Alma-Ata.

Como a América do Sul se envolveu na discussão e como foi o processo de debates que levaram à Conferência de Astana?

Em dezembro do ano passado, o governo do Equador e a Opas [Organização Pan-Americana de Saúde] organizaram em Quito um evento sobre os 40 anos de Alma-Ata. A partir daí, formou-se uma comissão de alto nível para analisar o quanto avançamos e quais foram os problemas, além de examinar como o atual momento histórico restringe a possibilidade de uma verdadeira atenção primária, baseada no direito à saúde. No plano geral, a OMS montou um grupo assessor internacional sobre a Conferência de Atenção Primária em Saúde.

Você participou tanto da comissão regional, quanto do grupo internacional. Os debates foram muito diferentes?

Completamente distintos. Aqui, na América Latina, temos uma compreensão da atenção primária à saúde que é integral. Ou seja: não é só atender uma doença, não só como primeiro nível de atenção, não se trata apenas da provisão de um serviço. É também a necessidade de ter um Estado que regule, por exemplo, a ação do setor privado. É também a atuação sobre a determinação social da saúde, pois se nós não resolvermos o problema de desigualdade e iniquidade em nossa região, nunca vamos alcançar uma saúde para todos e todas. Então, a tônica da discussão foi discutir os problemas que tivemos para implementar os princípios de Alma-Ata de uma forma muito crítica.

Enquanto isso, e para ficar em um exemplo, no grupo assessor internacional havia a “sociedade civil” – que é o termo usado para se referir às grandes fundações privadas como Bill e Melinda Gates, George Soros… É um termo ambíguo, que quer dar a entender que essas fundações representam a sociedade civil só porque não são Estados.

Onde fica então a verdadeira sociedade civil nesse debate?

Há um movimento que faz parte do grupo assessor chamado People´s Health Movement, que faz relatórios alternativos aos da OMS sobre o estado da saúde no mundo, com uma orientação que tem mais a ver com o conceito de determinação social da saúde, com um questionamento sobre o sistema e a estrutura social, e como isso contribui para a situação de saúde que temos. Mas é uma minoria ínfima no grupo assessor.

Isso se expressa na Conferência. Foi muito simbólico o fato de não haver quase nenhuma participação da verdadeira sociedade civil. É muito difícil para quem está no Brasil, no Equador, de onde sou, ir ao Cazaquistão participar e ter uma voz, uma opinião sobre o que está sendo decidido. Então, uma participação social muito baixa.

O que ficou de fora da declaração de Astana?

A OMS fez uma consulta formal aos países, dizendo: “Essa é a declaração proposta, o que vocês acham?” E não tinha muitas coisas. Aproximadamente 30 países responderam, 25 eram da região das Américas. Então tivemos uma participação muito forte. Já em Astana, semana passada, ficou muito claro que as vozes divergentes não foram levadas em conta em muitos aspectos. As pessoas podem ver que a Declaração de Astana não chega nem perto de alguns conceitos que estão em Alma-Ata.

Alma-Ata fala de uma mudança na ordem econômica mundial. Se não falamos disso, então do que estamos falando?

Há 40 anos, atenção primária era ligada a um todo, a um sistema de saúde que deveria funcionar integralmente para responder às necessidades da população. Hoje, há uma claríssima intenção de equiparar atenção primária à saúde com primeiro nível de atenção. A Declaração fala de serviços essenciais, é quase um retorno à concepção de oferta de pacotes mínimos [de procedimentos e consultas] para a população que não pode pagar por seu seguro de saúde.

Eles destacaram bastante o dado de que metade da população mundial não têm acesso aos “serviços essenciais”…

Exato. E tem aí subentendida uma relação com a situação das emergências sanitárias, e a algo que eles sempre pleiteiam, que é a saúde para a segurança. E aí a pergunta: segurança de quem? É uma tendência dos países mais desenvolvidos, mais poderosos, de considerar importantes os problemas de saúde dos países em desenvolvimento só quando eles são uma ameaça à sua segurança.

A Declaração de Astana também equipara as responsabilidades do setor público e do setor privado em relação à saúde da população. Isso é um problema. A Declaração não menciona a palavra “regulação”, que foi tirada pelos Estados Unidos e por outros países que entendem que falar da importância da regulação estatal sobre agentes privados é um risco aos seus interesses comerciais.

As populações que enfrentam barreiras no acesso à saúde, como indígenas, negros, LGBTI, mulheres, pessoas com incapacidade, imigrantes, etc. não foram nomeadas.

Se fala em “população” apenas?

Isso. Acho que é muito importante e fez falta. Mas nós conseguimos nos articular. Por exemplo, as ministras de saúde do Equador e de El Salvador, além da delegação brasileira e de algumas outras, falaram em todas as oportunidades sobre a importância de valorizar a atenção primária à saúde, mas sempre destacando o que não estava nessa declaração. Sempre falando sobre as coisas que se quer apagar.

A intervenção da diretora da Opas [Carissa Etienne] foi muito interessante. Já no final do evento, ela fez eco às intervenções dos países das Américas, criticando a Declaração, falando do que não estava inscrito naquele documento e da necessidade de compreender de forma ampla a atenção primária. E foi a única autoridade a receber uma ovação do público. Os participantes a aplaudiram. Então, estavam lá todas as autoridades das organizações internacionais fechando o evento, estavam o diretor da OMS, e a diretora da Unicef, e ela foi a única a fazer a crítica, e também a única a ser aplaudida.

A necessidade de apagar o sentido da atenção primária à saúde como uma algo que integra um todo, em outras palavras, como componente essencial de um sistema público de saúde estruturado parece estar ligada ao conceito de cobertura universal, que é o norte da agenda estratégica da OMS. E pelo que podemos ver, a OMS dá como exemplos de cobertura universal tanto sistemas públicos, como o NHS, quanto a compra de alguns serviços no setor privado, que pretende assegurar um mínimo de procedimentos a toda a população…

Exato. E tem evidências claríssimas dos problemas disso. Por exemplo, na Colômbia, a cobertura aumentou e o acesso à saúde diminuiu. Ou seja, se olhamos através das lentes da cobertura, só enxergamos o financiamento e o asseguramento que está por trás. Isso não tem nenhum potencial de questionar o sistema, a estrutura econômica mundial. Essa concepção, especialmente em nossos países, que têm uma iniquidade tão grande, uma desigualdade tão grande, muitas barreiras de acesso ao sistema de saúde e à saúde em geral, como a pobreza, barreiras de acesso à educação, têm que adotar uma linha de ação muito mais ampla do que só a cobertura. Não é só financiar. Os sistemas baseados em asseguramento e em pacotes mínimos geram um problema de acesso.

No Brasil, podemos entender isso olhando para o mercado de seguros e planos privados de saúde, que leva a uma judicialização tremenda. As pessoas recorrem à Justiça o tempo inteiro, principalmente para reclamar da exclusão de cobertura, da não oferta de procedimentos. O mercado, obviamente, vai encontrar todas as brechas possíveis para maximizar os lucros. E converteram o Estado em simples pagador. Porque o discurso hegemônico pressupõe uma grande capacidade do setor privado em prover serviços de saúde. E uma suposta grande incapacidade que os Estados e o setor público têm de fazer isso, quando nós sabemos que não é assim. E as evidências mostram isso. Um serviço administrado pelo setor público ou privado podem ter resultados similares? Podem. Mas para atingir esses resultados no setor privado você vai ter muitos incentivos para fazer procedimentos desnecessários, por exemplo.

Alma-Ata é de 1978, e um ano depois já houve uma resposta à noção generosa e solidária de saúde estabelecida ali. O Fundo Monetário Internacional e o Banco Mundial se contrapõem à Alma-Ata, e partir do endividamento, os países da América Latina se tornaram um laboratório para a imposição de ajustes que restringem o escopo das políticas públicas, inclusive com uma compreensão da atenção primária como algo bastante limitado e voltado apenas para a população mais pobre. A ideia da cobertura universal vem desses organismos também. Eu te pergunto: se a meta de Alma-Ata não foi cumprida ao pé da letra, se não chegamos à “saúde para todos no ano 2000”, muito tem a ver com essas instituições que se contrapuseram ao processo e, mesmo assim, vem oferecer a ‘solução’?

Claro. A visão que está sendo propagada é que [a Declaração de] Alma-Ata era muito utópica, muito inocente. Como se dissessem: “vocês não sabiam, agora vamos falar da realidade, vamos ser pragmáticos, já não podemos ter o mesmo discurso”. Por isso que eles não falam do que é verdadeiramente importante. Por exemplo, as mudanças na ordem econômica mundial e no sistema econômico são mais importantes do que 40 anos atrás, na medida em que a acumulação de riquezas nas mãos de poucos ficou muito mais dramática. E são esses poucos que tomam muitas decisões dos rumos da saúde global. Então, obviamente, uma declaração como Alma-Ata é uma pedra no sapato. E daí a necessidade de substituí-la por um documento alinhado ao discurso hegemônico, com termos que não arranhem certos interesses. Não se trata mais de combater a pobreza, mas de garantir certos tratamentos. Buscar a cura para algumas doenças mais visíveis – como malária, tuberculose – sem dar a entender que elas são resultado de um causa comum. O poder hegemônico nunca vai querer falar sobre isso.

Mas Astana foi uma boa oportunidade de fortalecer as redes, mapear quem está trabalhando com uma outra visão e também reconhecer que temos uma luta muito difícil pela frente.

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