São Paulo: retrato de dois projetos para o SUS
Pesquisador do Cebes compara programas de Fernando Haddad e Tarcísio de Freitas. Candidato bolsonarista ignora necessidade de superar o desfinanciamento. Estado pode ser decisivo na construção do Complexo Industrial da Saúde
Publicado 24/10/2022 às 09:18 - Atualizado 31/03/2023 às 18:39
Maior orçamento e estrutura física em saúde do país, São Paulo tem uma eleição para governador que talvez seja a melhor reprodução dos projetos em confronto no âmbito federal. Ainda que menos radicalizada na retórica dos candidatos e no ânimo popular, a disputa entre Tarcísio de Freitas e Fernando Haddad pode ser um bom parâmetro do que aguarda o SUS para os enormes desafios do próximo período.
Talvez o ponto mais importante do programa de Tarcísio seja o enorme equívoco de considerar que a Saúde já tem recursos o suficiente, mas são mal gastos. “Eu critico a premissa de recursos mal usados porque na realidade o SUS é desfinanciado, ou pelo menos subfinanciado. Faltam recursos pro Sistema Único de Saúde”, analisa Matheus Falcão, pesquisador do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes).
“O financiamento deve ir muito além”, continua. “É importante aumentar o os recursos destinados ao SUS, particularmente a parte da União, o ente que menos contribui com o Sistema Único de Saúde proporcionalmente. Mas também devemos buscar aumentar recursos em nível estadual. Hoje o governo de São Paulo empenha investimentos de acordo com o seu piso constitucional, conforme a lei. Tal percentual da receita poderia ser aumentado, é algo a se estudar.”
Na visão do também pesquisador do Pesquisador do Cepedisa/USP – Centro de Pesquisa em Direito Sanitário da USP, ambos candidatos devem cogitar com mais ênfase o aumento do orçamento do estado na área. Até porque é isso que a realidade parece pedir a gritos: pesquisas do ministério da Saúde e do Conselho dos Secretários Municipais de Saúde do estado relatam altos níveis de estresse entre os médicos da rede pública e uma carência de pelo menos 2 mil doutores somente na atenção primária. No meio disso, uma proposta de Paulo Guedes de eliminar o piso constitucional de repasses da União a estados e municípios.
O tema do financiamento é amplamente discutido por pesquisadores, analistas e ativistas que expõem que o SUS nunca teve recursos o suficiente para concretizar o projeto que está na Constituição. Pior: nos últimos anos, ele vem sendo desfinanciado, afastando-se cada vez mais do seu ideal de universalidade, equidade e integralidade. Outra Saúde repercute o debate e acompanha propostas para reverter o desfinanciamento (leia mais: 1, 2, 3).
Caso não se reveja o financiamento, o drama social tem tudo para aumentar. Afinal, como já assumido por diversas entidades médicas, patronais, sindicatos, secretarias e estudiosos, há uma evidente demanda reprimida por serviços em saúde, represada durante a pandemia. Sem investimentos rápidos e bem direcionados, a começar pelo aumento da mão de obra, o copo deve transbordar.
“Todos esses cortes vão gerar uma piora da situação das pessoas. E elas possivelmente vão ter de recorrer ao serviço público de saúde, administrados pelo Estado. Por isso é um erro desvincular as duas discussões (federal e estadual). É fundamental que se aumente o financiamento, dentro do possível, em nível estadual, algo que poderia ser mais debatido por ambos os candidatos, inclusive com o compromisso de aumento orçamentário e exigência de revogação dos cortes federais, pois se não o SUS realmente fica numa situação muito desafiadora e não consegue cumprir seus objetivos.”
Outro desafio que se coloca ao futuro governador é um exame sério das privatizações dos equipamentos públicos de saúde. A transição do Pérola Byington para o novo Hospital da Mulher e experiências de OS como a Iabas são elucidativas da realidade do modo neoliberal de tratar o serviço público.
“São várias preocupações que o modelo coloca, não existe fundamento para ampliá-lo, muito pelo contrário, a demanda atual que os candidatos deveriam melhor endereçar é sobre como lidar com a situação de terceirização, possivelmente até fazendo com que o serviço volte à administração pública direta e se pense em melhores alternativas dentro do estado para geri-lo, em vez de simplesmente, de forma acrítica, terceirizar a gestão para entidades privadas. O modelo não se revelou necessariamente mais eficiente”.
Matheus Falcão também percebe uma preocupação de ambos os candidatos com o fortalecimento da indústria da Saúde, mas apenas Haddad cita a ideia do Complexo Econômico-Industrial da Saúde (CEIS). “É um instrumento muito importante que deveria ser mais explorado e passa também pelo uso do poder de compra do SUS estadual. Tal ponto aparece de forma mais geral no programa de Tarcísio, que cita a Fundação Para o Remédio Popular (FURP), o outro laboratório público de SP, ao lado do Instituto Butantan. Seja quem for o eleito, deve priorizar o fortalecimento do CEIS”.
Leia abaixo a entrevista completa com Matheus Falcão.
Em linhas gerais, como enxerga as propostas de Fernando Haddad e Tarcísio de Freitas para a saúde em SP? Elas se diferenciam de forma relevante?
Os dois planos de governo apresentam problemas semelhantes, que comumente vemos quando se debate o serviço de saúde pública no Brasil, como, por exemplo, a necessidade de se reduzir filas ou melhorar a logística da assistência farmacêutica. Os dois indicam que vão trabalhar nessas áreas, mas uma análise mais detida dos dois programas certamente coloca diferenças.
O programa do candidato Fernando Haddad é mais detalhado e menciona, de forma geral, instrumentos a serem utilizados. Pelo menos na parte da saúde, o programa de Tarcísio é um pouco mais enxuto. A questão das filas é ilustrativa: o programa de governo de Haddad cita que vai usar os hospitais-dia e outras unidades do serviço para reduzir filas, algo muito importante de concretizar.
Uma discussão que aparece de forma positiva nos dois programas é a questão de fortalecer a indústria da saúde, com uma produção de tecnologia de saúde no estado. Haddad nesse aspecto cita a própria ideia do Complexo Econômico-Industrial da Saúde (CEIS), uma ideia fundamental na discussão atual sobre soberania sanitária, realização do direito à saúde, é um instrumento muito importante que deveria ser mais explorado. E passa também pelo uso do poder de compra do SUS estadual. Tal ponto aparece de forma mais geral no programa de Tarcísio, que cita a Fundação Para o Remédio Popular (FURP), o outro laboratório público de SP, ao lado do Instituto Butantan. Seja quem for o eleito, deve priorizar o fortalecimento do CEIS, mas vejo um detalhamento um pouco melhor no programa de Haddad.
Ambos também falam na digitalização do SUS e da saúde digital. Haddad menciona um aspecto importante da digitalização, que é a formação de infraestrutura e conectividade. É um aspecto básico da digitalização, de toda forma ambos compreendem se tratar de um fenômeno muito importante. Deve ser feito com a máxima transparência, para que os dados dos usuários sejam usados da melhor forma possível. Não podem ser acessíveis a entidades que vão obter vantagem econômica indevida, inclusive contra a lei.
Quais seriam os principais problemas a contornar no acesso à saúde da população?
O programa do candidato Tarcísio começa com uma discussão mais conceitual sobre como o SUS tem recursos, mas gasta mal. Essa premissa parece bem inadequada. É fato que nós sempre podemos debater a melhora do gasto público e o imperativo de melhorar deficiências públicas, especialmente para um governo estadual, que administra de fato o serviço de saúde, sobretudo de média e alta complexidade. É muito importante debater transparência, debater melhores formas de governança, coisa que o programa de Haddad tenta endereçar a instrumentos de governança. Eu critico a premissa de recursos mal usados porque na realidade o SUS é desfinanciado, ou pelo menos subfinanciado. Faltam recursos pro Sistema Único de Saúde.
Ainda temos um piso constitucional que a União, estados e municípios devem observar e é muito importante que se tenha em mente, porque existem algumas propostas, particularmente do ministro da Economia, de acabar com o piso constitucional para estados e municípios por parte da União. Mas por enquanto ainda existe piso.
Dito isso, o financiamento deve ir muito além. Portanto, é importante aumentar o financiamento do SUS, particularmente a parte da União, o ente que menos contribui com o Sistema Único de Saúde proporcionalmente. Mas também devemos buscar aumentar recursos em nível estadual. Hoje o governo de São Paulo empenha investimentos de acordo com o seu piso constitucional, conforme a lei. Tal percentual da receita poderia ser aumentado, é algo a se estudar.
Deve-se aumentar os recursos do SUS estadual também em programas que capacitem os municípios, facilitem a gestão do SUS em nível municipal. Essa descentralização é algo que aparece mais no programa de Haddad e é muito relevante.
Apesar de ser um tema mais nacional, cabe debater o equilíbrio da relação do sistema público com o setor privado. O setor privado tem muitas vantagens no Brasil e existe uma relação de desequilíbrio muito forte em que este acaba se beneficiando do Estado brasileiro. De fato, não há tanto a fazer nesse sentido pelos governadores estaduais. Mas Haddad menciona um aspecto importante, que é a busca de formas regulatórias de promover o direito dos consumidores em relação aos operadores de plano de saúde e também garantir que essas operadoras façam ressarcimento ao SUS. Um governo estadual que trabalhe por isso acaba ajudando no cenário mais amplo.
É muito importante: queremos debater as origens da falta de recursos do SUS, e têm a ver com o desequilíbrio de que falo aqui. O setor privado inclusive é muito mais caro que o setor público no Brasil. Proporcionalmente, entrega menos se pensarmos na fatia da população brasileira (cerca de ¼) que está coberta por planos de saúde e a fatia de gastos privados em saúde em relação ao total que se gasta no país no setor (cerca de 50%).
Nesse sentido, como o contexto estadual da saúde se conecta com o federal, mais especialmente a redução do orçamento do setor prevista para 2023?
O estado de São Paulo depende menos do financiamento federal, o que fica nítido pelos dados do SIOPS (Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos de Saúde), um sistema federal. Sem contar que SP administra hospitais de referência nacional, como o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, um hospital de importância nacional nos procedimentos de altíssima complexidade.
Portanto, é muito importante não desvincular a discussão sobre o financiamento estadual do financiamento federal, pois uma situação de redução gradativa do financiamento acaba, sem dúvida, impactando o SUS estadual. Alguns programas em particular são muito financiados pelo governo federal, como a assistência farmacêutica. O componente estratégico da ciência farmacêutica, a exemplo de medicamentos para HIV-AIDS, é financiado pelo Governo Federal, de modo que qualquer redução, como agora se observa, acaba impactando de forma nítida no SUS estadual. Outro programa que vem sofrendo cortes é o Farmácia Popular, um programa muito importante no acesso a medicamentos para diabetes e hipertensão, entre outros.
Todos esses cortes vão gerar uma piora da situação das pessoas. E elas possivelmente vão ter de recorrer ao serviço público de saúde, administrados pelo Estado. Por isso é um erro desvincular as duas discussões. É fundamental que se aumente o financiamento, dentro do possível, em nível estadual, algo que poderia ser mais debatido por ambos os candidatos, inclusive com o compromisso de aumento orçamentário e exigência de revogação dos cortes federais, pois se não o SUS realmente fica numa situação muito desafiadora e não consegue cumprir seus objetivos.
O COSEMS-SP (Conselho dos Secretários Municipais de Saúde) soltou nota na manhã de quinta falando da falta de médicos em UBS nas cidades. Já o Ministério da Saúde fez pesquisa que relatou diversas formas de estresse e excesso de trabalho em médicos de SP. O que fazer para responder a isso de forma positiva aos profissionais de saúde?
A questão dos profissionais de medicina passa muito pelo desafio de, primeiro, capacitá-los, componente no SUS que chamamos de educação permanente. Esse termo inclusive aparece no programa de governo do candidato Fernando Haddad. É algo de várias dimensões, por exemplo, quando se discute a integração com a assistência social ou a capacitação para incorporação de tecnologia da saúde digital.
Também deve-se pensar em contratar novos profissionais e gerar dispositivos regulatórios que estimulem o provimento de novos profissionais. Isso é muito importante e o programa de Haddad tocou nessas questões.
Já Tarcísio tem um tópico específico sobre profissionais de saúde, fala em investir em formação profissional e criar política de cargos e salários que estabeleçam critérios claros de contratação, avaliação de desempenho, promoção e desenvolvimento profissional com foco em resultados. É uma ideia bastante ampla. É um aspecto interessante que merece aprofundamento, para sabermos quais serão os enfoques de capacitação.
Pois não se trata só de contratação, é também a melhor distribuição, provimento de especialistas, integração de tecnologia de telessaúde para ampliar o acesso aos serviços de atenção especializada. É uma questão muito complexa que deve ser muito bem integrada, tanto com política de saúde como outras políticas.
São Paulo talvez seja o estado onde a privatização do sistema público, através das OSSs (Organizações Sociais de Saúde) mais avançou no Brasil. Como você enxerga esse aspecto no estado?
São Paulo foi um estado que saiu na frente de forma muito intensa na adoção desse modelo de terceirização da gestão de serviços, de transferir a gestão do serviço de saúde a uma entidade privada, tanto no município quanto no estado. Parece que esse debate foi sempre um pouco contaminado ou enviesado por uma ideia, quase um dogma, de que o setor privado e entidades privadas administram melhor que o público. A partir desse dogma simplesmente existe uma abstenção dos defensores das OS em debater soluções realmente públicas, de como melhorar a administração pública. Sempre se opta pela opção privada, sem nem mesmo debater uma melhora da administração pública.
Mas a administração privada muitas vezes não é a melhor, no caso das OS não existem evidências que permitam indicar que esse modelo é mais eficiente. Muito pelo contrário, é um modelo que apresenta diversas preocupações. A própria situação de conflito que muitas vezes se dá entre a entidade privada, a OS e a administração pública é exemplo, pois têm interesses diferentes, há falta de transparência e fiscalização dos contratos de gestão terceirizada.
Deve-se melhorar a fiscalização dos contratos, a própria desintegração entre as regiões de saúde quando eles têm várias OS operando no território. Quando prefeito da capital, Haddad tentou tocar nisso, inclusive a respeito de a OS terem as informações e dados sobre os usuários do sistema e muitas vezes não compartilharem com a administração pública ou a administração pública não conseguir absorver todas as informações. Claro que existem os sistemas do SUS que registram as coisas que estão acontecendo, mas existem muitas informações que só quem está ali na ponta da administração consegue perceber.
São várias preocupações que o modelo de OS coloca, não existe fundamento pra ampliá-lo, muito pelo contrário, a demanda atual que os candidatos deveriam melhor endereçar é sobre como lidar com a situação de terceirização, possivelmente até fazendo com que o serviço volte à administração pública direta e se pense em melhores alternativas dentro do estado para geri-lo, em vez de simplesmente, de forma acrítica, terceirizar a gestão para entidades privadas. Essa é uma discussão muito importante. O modelo das OS não se revelou necessariamente mais eficiente.
Ainda assim, seria difícil reverter tal situação em período curto e há uma realidade de gestões terceirizadas no plano imediato.
Há muita coisa que pode ser discutida em termos de governo estadual para lidar com a situação atual de terceirização. Considerando que fique como está deve-se no mínimo melhorar os contratos e ampliar a lei da fiscalização. São coisas que deveriam estar na agenda do dia e também no pensamento de longo prazo, no sentido de empreender o desafio de pensar ou repensar a administração pública em favor do usuário, em favor de melhorar a eficiência.
Não podemos, jamais, principalmente quem se propõe a ser governador do estado de São Paulo, perder de vista o desafio de sempre melhorar a administração pública. Privatização não é solução para melhorar a administração pública. Pode até ser usada em algum contexto, mas está longe de ser uma solução universal para resolver problemas de gestão. Que papel enxerga para o sistema público, sobrecarregado no último período e que terá de lidar com toda uma demanda reprimida por atendimentos, exames e cirurgias adiados durante a pandemia?
O sistema público tem papel essencial e isso é cada vez mais nítido, a pandemia deixou ainda mais nítida a relevância e o impacto social positivo do SUS, não apenas no campo da assistência à saúde, dos serviços clínicos hospitalares, mas também no campo da vigilância em saúde, que traz informações sobre as condições do território e da população.
É relevante também a política de inovação tecnológica, a produção de tecnologia em saúde, o uso de nossos laboratórios públicos. Estamos falando do estado de São Paulo e devemos relembrar a importância de o governo estadual permitir ao Instituto Butantan levar adiante a produção da vacina da Coronavac, uma das vacinas contra a covid-19.
Portanto, enxergamos de forma muito nítida a relevância do SUS e o risco que estamos correndo nesses períodos em que cada vez mais o SUS sofre contínuos ataques, com redução de recursos, desmonte de políticas e avanço do setor privado. Setor privado que se beneficia muito do Estado brasileiro, que está numa situação de desequilíbrio em relação ao SUS. O setor privado claramente sai ganhando pelos estímulos e pela própria existência do SUS. Importante lembrar que, quando as operadoras de planos de saúde não atendem uma pessoa, é muito comum que este cliente busque serviço no SUS.
Portanto, todo esse cenário mostra que é relevantíssimo olhar para o SUS, financiá-lo melhor, buscar alternativas, endereçar a questão da força de trabalho dentro do sistema público, a questão da produção e incorporação de novas tecnologias, a exemplo das tecnologias associadas à saúde digital e à produção de outras tecnologias, como medicamentos, onde entra a questão do Complexo Econômico Industrial da Saúde. E a política estadual do SUS é tão importante quanto a federal.
Lembre-se de que os estados têm um papel muito importante, primeiro ao fazer a integração territorial com o ente federal e o ente municipal. Também de cuidar da atenção de média e alta complexidade. Além disso, parte importante da ciência farmacêutica também fica com o estado.
No mais, toda a gestão do SUS é feita sobre a premissa interfederativa. Assim, é muito importante que a gestão estadual funcione muito bem e se proponha a estar muito bem articulada com os municípios, com a União e até com os outros estados. Não à toa existe uma entidade que representa os governos estaduais, que é o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde, o CONASS.
Tudo isso é muito relevante e se perdermos de vista corremos um risco imenso de ter o fim do nosso Sistema Único de Saúde, uma das maiores conquistas da população brasileira nos últimos anos, sem sombra de dúvida.
