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Um balanço dos 30 anos do Sistema Único de Saúde (SUS). Esse foi o tema da exposição de Jairnilson Paim, professor do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA), durante o lançamento do Outra Saúde. A conversa aconteceu no dia 15 de março no Fórum Social Mundial, em Salvador. Uma das vozes mais icônicas da reforma sanitária, Paim retomou os projetos políticos que deram origem ao SUS e alertou para os diversos movimentos de mercado que o ameaçam, cada vez mais. Para ele, os interesses privados estão se entranhando no DNA do SUS e a reação só será possível com unidade das esquerdas e muita investigação sobre o que consiste essa pressão empresarial que desarticula o pacto social firmado no país em 1988. “Acho que essas mudanças começam com iniciativas como esta que está sendo inaugurada neste evento – e os 30 anos do SUS podem ser um disparador que articule as diferentes determinações dos fenômenos que estamos vivendo hoje”, disse.

Jairnilson relembrou os marcos de 20 e 25 anos do Sistema Único, ocasiões em que foi convidado a fazer balanços semelhantes. Há dez anos atrás, disse, ele comparou o movimento político, social e acadêmico que ficou conhecido como reforma sanitária brasileira à frase atribuída ao cientista Galileu Galilei, quando, a caminho da forca, se negou a concordar com seus algozes contra as evidências científicas de que o Sol não girava em torno da Terra, mas o contrário. E, no entanto, se move, Galileu disse.

“Mas em determinados momentos que podem parecer depressivos chego a comentar que em algum momento me pediram para escrever o que é o SUS. Eu fiz. Depois, me pediram para escrever sobre o futuro do SUS. E naquele momento, chamei atenção para alguns fenômenos que a gente não conseguia encontrar uma explicação mais clara, mas estavam em um plano da realidade que a gente não consegue alcançar com os olhos imediatamente. O que iria necessitar mais investigações. Eu dizia nesse texto que o futuro do SUS se fazia no presente. E muitas iniciativas que estavam sendo tomadas até por forças progressistas dentro do governo eram pra destruir o SUS. E, hoje, penso o seguinte: já escrevi o que é o SUS, já escrevi sobre o futuro do SUS e só estou lamentando o dia em que me chamarem para falar o que foi o SUS. Essa é a provocação. O que podemos cogitar e discutir para que ninguém tenha que, em breve, escrever sobre o que foi o SUS”, propôs.

Dois projetos à esquerda

Segundo Jairnilson, as bases do SUS foram lançadas nove anos antes de sua inscrição na Constituição Federal de 1988. A ideia e a proposta de um sistema único vieram da sociedade e da academia e foram sintetizadas em 1979 num documento apresentado pelo Centro Brasileiro de Estudos da Saúde (Cebes) em evento realizado no Congresso Nacional. “Tudo o que hoje conhecemos do SUS – valores, princípios e diretrizes; o fato de ser participativo e integral; que deveria ser de natureza pública – consta nesse documento. A proposta do SUS sai quase dez anos antes da Constituição reconhecê-la e sete anos antes da histórica 8ª Conferência Nacional de Saúde”, contextualizou.

Por isso, defendeu o professor, tão importante quando fazer o balanço dos 30 anos do SUS é olhar para o período que antecedeu a Constituinte e entender o que estava em jogo na época. Foi um momento de rearticulação dos movimentos sociais a partir da abertura “lenta, gradual e segura”, anunciada pelo governo militar a partir de 1974. Nesse sentido, numerosas articulações políticas foram feitas até 1988 – especialmente a partir do final da década de 1970. “E nesses anos da chamada transição democrática, dois grandes projetos políticos disputaram corações e mentes das brasileiras e dos brasileiros”, disse.

O primeiro deles ficou conhecido como projeto esperança e mudança. “Surgiu com um grupo de parlamentares do MDB autêntico que tinham propostas para defender a autonomia do Brasil, sua soberania, um processo de desenvolvimento com uma industrialização que não fosse servil, sobretudo aos interesses dos Estados Unidos; que enfrentasse a dívida social acumulada por décadas, especialmente no período da ditadura, através de um conjunto de direitos sociais – não eram políticas sociais compensatórias, nem assistência social pura e simples –, entre as quais estava presente a política de saúde já com a ideia do SUS”, explicou. Jairnilson lembrou que políticos como Waldir Pires, Fernando Henrique Cardoso e José Serra apoiavam esse projeto, assim como outras pessoas que tiveram que abandonar o país durante a ditadura e se propunham, de alguma maneira, a modernizar o Brasil. “Parte desse grupo, que inclusive questionava o tipo de política realizada por [Orestes] Quércia em São Paulo e por outros coronéis no Nordeste não teve mais espaço dentro do MDB – que depois se transformou no PMDB – e fundou o PSDB”, apontou.

Já o outro projeto, continuou o professor, nasceu não só das lutas contra a ditadura, mas da organização dos segmentos populares através de articulações feitas pela Igreja Católica, via comunidades eclesiais de base, ou sindicatos de trabalhadores, principalmente aqueles que atuavam nos pólos mais dinâmicos da economia, como a região do ABC paulista. Também aglutinou servidores públicos, intelectuais e militantes que partiram para o caminho da luta armada contra a ditadura e buscavam outra forma de inserção na política brasileira. Este projeto, conhecido como democrático-popular, está ligado à criação do PT.

“Esses dois projetos disputavam à esquerda mudanças no país. Aprovada a Constituição, teríamos um prazo para realizar as primeiras eleições presidenciais depois de 21 anos de ditadura. E nessas eleições várias das lideranças – da direita, como Paulo Maluf, à esquerda, como Brizola e Lula – disputaram o primeiro turno. E o segundo turno deu Collor e Lula, que perdeu essa eleição”, lembrou Jairnilson Paim. E analisou: “Por que estou colocando esse fato? Porque justamente aqueles dois projetos que estavam de uma forma mais firme ou mais ambígua ao lado de Lula, ao lado de possibilidades reais de mudanças, foram derrotados eleitoralmente. Então, no Brasil, quem teve a primeira responsabilidade de implantar políticas resultantes da Constituição de 1988 e, especialmente no caso da saúde, o SUS, foram exatamente aquelas forças contrárias ao avanço dos direitos sociais. A nossa tragédia brasileira passa por aí em 1989”.

Os anos do transformismo

Com o impeachment de Fernando Collor, em 1992, segundo o professor da UFBA houve tentativas do governo Itamar Franco para retomar algumas ações do sistema de saúde, embora sob grave crise de financiamento. Contudo, nas eleições de 1994 a disputa se deu efetivamente entre os defensores dos projetos esperança e mudança e democrático-popular: PSDB e PT, que mais uma vez perdeu. “Os tucanos, durante oito anos, negaram o projeto em que investiram no passado. Nunca o Brasil se inseriu de uma forma tão dependente aos interesses do capitalismo internacional com a incorporação do neoliberalismo como doutrina e das políticas monetaristas como prática”, resumiu Jairnilson. Ainda sim, ponderou ele, algumas coisas do SUS foram realizadas. “Mas uma questão dramática foi mantida: o subfinanciamento público para poder tirar do papel esse Sistema”, observou.

Segundo Jairnilson, uma explicação possível foi dada pelo economista Eduardo Fagnani, da Unicamp. “Ele mostra que desde Sarney, ainda na transição democrática, já se sabotavam as possibilidades de crescimento das políticas sociais – e da saúde, em particular. Que a política econômica daqueles governos tinha um poder incrível de obliterar iniciativas que pudessem, por exemplo, garantir a expansão da rede e infraestrutura públicas. E que a Constituição apresentava um discurso ambíguo ao apontar para um sistema público de saúde que tivesse relevância pública mas, ao mesmo tempo, estabelecer que a saúde era livre à iniciativa privada”, descreveu. E essa ambiguidade, na opinião do professor da UFBA, foi fundamental para que agentes econômicos sabotassem a implantação de um sistema de natureza pública. “E isso foi feito. Esses foram os oito anos dos tucanos na saúde. O subfinanciamento continuou”, apontou. Mesmo o esforço da Proposta de Emenda à Constituição (PEC) 169 que depois resultou na EC 29 e garantia um piso mínimo de 15% para os municípios, 12% para os estados e 10% para o governo federal não foi cumprido pelo último. A União introduziu uma alteração na emenda que fez com que seu investimento fosse atrelado à variação nominal do PIB.

“Chegamos a 2002 e o slogan era: sem medo de ser feliz. Lula ganha a eleição presidencial e todos os olhares de quem militou durante tanto tempo pelo SUS se voltaram para uma oportunidade histórica de se avançar. As equipes na área da saúde eram [formadas por] pessoas comprometidas com esse projeto. Entretanto, toda a política econômica iniciada pelo governo era contrária ao investimento público na saúde”, constatou Jairnilson, para quem a área não foi prioridade nem no primeiro governo Lula, tampouco no segundo – mesmo com a saída de Antonio Palocci e a chegada de Guido Mantega na Fazenda.

Para o professor da UFBA, a crise do financiamento foi justificando, cada vez mais, a compra de serviços no setor privado. “A crise que impede a expansão do SUS é uma grande oportunidade, que dá sentido a uma fala cínica que diz que com os planos de saúde se alivia o SUS”, criticou.

Onde os olhos não alcançam

De acordo com Jairnilson Paim, por esses mecanismos, foram sendo criados espaços que resultaram naquilo que nos levaram à situação atual. “É um processo de expansão do capital na saúde do Brasil que vai muito, mas muito além do que vêem nossos olhos, ouvem nossos ouvidos e supõe a nossa vã filosofia”, brincou.

Quando se falava em capital na saúde nas décadas de 1950 e 60, por exemplo, a referência eram empresas que fabricavam medicamentos ou equipamentos. “Essas empresas, ao produzirem suas mercadorias, teriam que encontrar no mercado espaços onde realizar valor, expandir o capital. Então, dentro da perspectiva da economia política, era aí o lócus de acumulação”, lembrou. Mas na virada dos anos 1960 para os 70, já se assinalava outra forma de o capital se expressar na saúde: através do empresariamento médico. “Antes, os hospitais eram vinculados aos chamados segmentos beneficentes. Mas hospital como empresa clínica, de diagnóstico, lucrativa, que podia ser administrada ou ter como seu dono um médico – ou não – vai se configurar a partir dos anos 1980”, situou.

Daí para a década de 1990, por sua vez, foi surgindo outro tipo de acumulação que, primeiro, não se expressou com muita clareza. “A gente não percebia bem, a não ser para denunciar que o plano de saúde reduziu o tempo de internação na UTI”, disse, se referindo à constituição das empresas dedicadas a intermediar a relação entre produtores e consumidores: as administradoras. “Elas não tem uma base física constituída, uma infraestrutura de hospitais ou laboratórios, mas fazem intermediação entre o consumidor dos serviços de saúde e o profissional de saúde, a unidade de saúde. Elas começam ainda com alguns apoios que existiam na época do Inamps, através da chamada medicina de grupo, depois se expandem para as cooperativas médicas, depois se revitalizam nos chamados planos de autogestão, tipo Cassi, posteriormente por brechas que vão abrindo junto aos governos, até a possibilidade de que os seguros pudessem entrar no mercado da saúde”, retomou. E, segundo ele, todas as contradições da intermediação que foram sendo geradas ao longo dos anos 1990 fizeram com que tanto profissionais de saúde quanto clientes recorressem à Justiça ou ao órgão de defesa dos direitos do consumidor contra essas empresas. Em 1998, é aprovada a lei 9.656 que regulamenta os planos de saúde. E, em 2000, nasce a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com o objetivo de regular o mercado. “Há quem vá interpretar a aprovação da lei e criação da ANS como no sentido de atender muito mais aos interesses das empresas, que estavam perdendo muito com os processos, do que dos usuários dos planos de saúde”, ponderou o professor da UFBA.

O fato, continuou ele, é que essas empresas vão crescendo rapidamente e encontrando nos espaços governamentais, além de subsídios fiscais, outros mecanismos para mudar as regras do jogo e ganhar cada vez mais. “E nós vamos chegando a um ponto que já supúnhamos existir no final do século passado, mas ficou mais evidente no presente: a intermediação da intermediação da intermediação. São empresas que não têm quase nada a ver com saúde”, alertou, descrevendo: “E fazendo essa intermediação, elas se capitalizam, ofertam ações nas bolsas, se desdobram em outras tantas e, pasmem, vão vendendo também a sua carteira de clientes. E nós que fomos treinados para pensar em SUS, em organização de serviços, em atenção primária somos desafiados a entender o que está se passando”.

O professor da UFBA deu dois exemplos, que correspondem à Qualicorp e à Amil UnitedHealth. No primeiro caso, contou Jairnilson, sem citar o nome da empresa, o que chama atenção é a rapidez com que o negócio se desenvolveu graças à venda de planos conhecidos como ‘falsos coletivos’. “A empresa foi criada em 1997 com um capital de R$ 2 mil. Foi posicionada não como empresa de saúde, mas de corretagem. Ou seja, o corretor saía por aí vendendo plano, seguro de vida, contra incêndio. Essa empresa cresceu tanto que hoje é a grande intermediadora entre planos, empregadores e consumidores. Sobretudo porque havia decisão das grandes empresas de não vender planos individuais – só coletivos –, então ela forma planos coletivos de duas, três, cinco pessoas. E, com isso, abre a possibilidade de o cliente usar o plano, porque ele não tinha a possibilidade de comprar o plano individual, e do empresário ganhar sem riscos – porque, inclusive, eles fazem seleção de riscos. Pessoas já doentes, idosos, não entram”, descreveu. O dono da empresa, José Seripieri Filho, foi incluído na lista da revista Forbes como um dos 70 bilionários brasileiros.

O segundo exemplo é a Amil, empresa de medicina de grupo de São Paulo que, segundo Jairnilson, “foi crescendo, crescendo, crescendo” e se deu conta que enquanto a Lei Orgânica da Saúde (8.080) impedia que houvesse serviços de saúde com capital estrangeiro, a lei 9.656 permitia que os planos de saúde, que não têm base física, pudessem se articular com empresas de fora do país. “Essa empresa consegue vender ações na Bovespa e se torna um dos ‘cases’ mais promissores do pedaço, a ponto de, em 2012, ser comprada pela UnitedHealth dos Estados Unidos. E a partir daí, já temos os grandes capitais americanos enraizados no sistema de saúde brasileiro”, contou.

Sem limites

Os investimentos estrangeiros foram liberados para todos os serviços da saúde em 2015. A história de como isso aconteceu é bastante conhecida entre aqueles que acompanham os revezes do SUS. Tudo começou com uma medida provisória enviada pelo Executivo ao Legislativo, que tratava de reajuste da tabela do Imposto de Renda. Os deputados, no apagar das luzes de 2014, usaram esse texto como berçário de “jabutis”. Ou seja, introduziram temas que não tinham nada a ver com o assunto tratado originalmente pelo texto. Com isso, incluíram um artigo que modifica a 8.080, permitindo a entrada de capital para hospitais, ambulatórios, laboratórios, serviços de planejamento familiar, células tronco. Em janeiro de 2015, Dilma Rousseff sancionou o “jabuti”, mesmo sob protestos de entidades da reforma sanitária.

“Durante muito tempo, esses segmentos que representam o capital na saúde usavam subterfúgios, articulações debaixo do pano e não confrontavam a Constituição, nem a legislação. O exemplo de 2012 mostra isso. Fizeram e passou batido. Não teve STF que considerasse aquilo inconstitucional. Mas de 2014 para cá, da mesma forma que a direita cresceu e se desenvolveu no país, essas forças perderam qualquer cerimônia. Já afrontam a legislação, já modificam a Constituição. O SUS está ameaçado não apenas pelo subfinanciamento, não apenas pela falta de prioridades [governamentais], não apenas pela ambiguidade da Constituição, mas por forças políticas e econômicas que vão além dos oito milhões de km2 do Brasil”, analisou Jairnilson, para quem as decisões no âmbito da saúde, hoje, são tomadas fora dos limites do Estado brasileiro. “Só que isso não é desconfiança, não é fofoca, não é opinião de um militante empedernido da reforma sanitária. Isso é produção científica da saúde coletiva brasileira. São teses bem-feitas produzidas nos últimos dois anos na Unicamp, na UFRJ, em Barcelona, que vão escarafunchando todos esses mecanismos para que nós entendamos que a luta pela privatização está saindo do armário e chegando ao DNA do nosso arcabouço legal que é a Constituição de 1988. É um ataque ao pacto que foi construído depois da ditadura”, alertou.

Por tudo isso, o professor da UFBA não acredita que seja produtivo voltar as atenções apenas para formatos corriqueiros de privatização, como a terceirização dos contratos de trabalho e gestão via Organizações Sociais (OSs), Oscips e fundações estatais de direito privado. “Vamos continuar brigando contra isso – mas é muito pequeno diante do quadro que está se colocando para o nosso país e para nossa cidadania. As forças que teremos de acumular para retardar esse processo são incomensuravelmente maiores do que quando comemoramos os 20 anos do SUS, e do que quando apenas cogitávamos este processo, nos 25”, disse. E defendeu: “Esse desabafo é para mostrar que a necessidade da unidade – sem os inimigos – se impõe. E a gente não pode se dar ao luxo de ficar com brigas menores. O que está se colocando com a Emenda Constitucional 95 são mais 20 anos de impossibilidade de expansão do setor público e mais espaço ainda para os planos populares e tudo o mais que eles estão inventando nos seus cadinhos”.

Então o SUS vai acabar? A resposta é não, segundo Jairnilson Paim. “Mas não porque ser bom, mas porque este SUS que está aí ainda é muito orgânico aos interesses privados. Além de comprar medicamentos e equipamentos, atender às empreiteiras para construir UPAs e hospitais, o SUS funciona como um resseguro para essas empresas de planos de saúde. Quando o risco sobe, elas jogam o cliente para o público. Então, a princípio, não é interessante para eles que o SUS acabe”, concluiu.

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