Uma radiografia inédita da Atenção Primária em Saúde
Ministério da Saúde organiza o Censo que vai inquirir as cerca de 51 mil UBS para entender seu trabalho, abrangência e necessidades. Ao dar voz aos trabalhadores, poderá revelar um retrato do SUS e oferecer dados ao governo, gestores e pesquisadores
Publicado 17/07/2024 às 09:40 - Atualizado 19/07/2024 às 12:50
Dirceu Klitzke em entrevista a Gabriel Brito
Completa 30 anos o Programa Saúde da Família, uma espécie de base organizativa do SUS, em seu impulso inicial de universalização do acesso à saúde poucos anos após a promulgação da Constituição de 1988. Implantado em 1994, o programa organizou a atenção básica em todo o território brasileiro e passou por todas as vicissitudes impostas por modelos econômicos e desarranjos políticos acumulados no período.
Agora, o Ministério da Saúde organiza um inédito de raio X de toda essa estrutura, representada em cerca de 51 mil Unidades Básicas de Saúde. O Censo das UBS é uma pesquisa detalhada que deve ser respondida por cada uma dessas unidades. Seus dados servirão como uma imensa fotografia do SUS, seus gargalos e desafios, como explica Dirceu Klitzke, Coordenador-Geral de Programação de Financiamento da Atenção Primária do ministério da Saúde, nesta detalhada entrevista ao Outra Saúde.
“Este Censo da atenção básica está mobilizando o país, porque dá voz ao trabalhador“, defende ele, ao afirmar que tem ouvido trabalhadores relatarem a falta de condições ideais para tratar seus pacientes. “O censo é bom para todo mundo, para o gestor municipal, o trabalhador, a academia, os gestores, o usuário. Sinto que está mobilizando muita gente, indo além da coleta de dados”, declarou.
Entusiasmado, Klitzke afirma que o objetivo do ministério é fazer dos dados uma espécie de patrimônio público, em moldes similares ao que faz o IBGE. As informações colhidas serão precioso subsídio na organização de políticas públicas, não só da área de saúde. “A ideia é usar o primeiro trimestre do ano que vem para produzir seminários, relatórios públicos, disponibilizar microdados. Queremos que todo mundo use os dados, desde secretarias de saúde a pesquisadores e universidades, numa lógica pública de divulgação, a ser apropriada pelo serviço público, pelo controle social, pelo Conselho Nacional de Saúde, os conselhos municipais e estaduais de saúde.”
No âmbito da saúde, o Censo das UBS é importante para calibrar a atual agenda do ministério, tanto em termos de funcionalidade e agilidade do SUS como também dos investimentos do governo, a exemplo do Novo PAC. Atacar os vazios assistenciais e conectar os investimentos com outros programas do governo, como o Mais Médicos e o Mais Acesso a Especialistas, é ponto central.
“Tivemos nos últimos oito anos um investimento em construção de unidades básicas muito focado em recursos de emendas parlamentares, para algo em torno de 900 UBS. Em oito anos. Só o PAC agora abarca 2.900, sendo 1.800 em sua primeira fase”, explica Klitzke. Segundo ele, o critério foi pensar nos vazios assistenciais, na baixa cobertura da Saúde da Família, no índice de vulnerabilidade social. “Usamos indicadores econômicos também. Este PAC preenche um vazio assistencial calculado em 8 milhões de pessoas que hoje não têm acesso real ao SUS”, sintetizou.
Na entrevista, Dirceu Klitzke acaba por revelar a importância tanto de ativistas pelo direito à saúde como das instituições públicas. Isso porque o Censo é fruto de uma parceria do ministério com a Associação Brasileira de Sáude Coletiva (Abrasco) e as universidades públicas de todo o país, que colaboraram tanto na sua concepção como na própria formulação das perguntas a serem respondidas. Como pano de fundo, a propalada necessidade de ampliação dos investimentos no SUS.
Fique com a entrevista completa.
Como e por que foi realizado o Censo das UBS? Quais as principais informações levantadas neste trabalho?
Como o nome diz, é o levantamento de informações de todas as Unidades Básicas de Saúde (UBS) do país, numa realidade onde a Atenção Primária em Saúde (APS), por meio das UBS, é uma política pública que chega a todos os cantinhos, na periferia das grandes cidades, nas cidades pequenas. Trabalhamos com um universo de mais ou menos 51 mil UBS, o que aqui inclui outras nomenclaturas, como “posto de saúde” ou “centro de saúde”, dentro da categoria de atendimento básico.
Trata-se do levantamento da oferta de serviços que cada unidade oferece à população, sua infraestrutura, equipamentos, insumos. O questionário passa por questões do horário de funcionamento da unidade, sua oferta de consultas odontológicas, consultas com a enfermagem, com médicos, testes rápidos. Queremos saber em detalhes sobre as consultas mais frequentes da unidade, questões de saúde da criança, da mulher, do idoso, mental, saúde, como está a implantação da equipe multiprofissional, quais são os membros da equipe multiprofissional que estão na unidade, as ofertas de serviços de saúde, as ações no território, se há uma educação permanente de saúde, de prevenção, visitas domiciliares.
Também queremos diagnosticar a relação da atenção básica com a atenção especializada, o fluxo dos pacientes, o cuidado compartilhado. Saber se, afinal, a atenção básica manda o paciente ao nível especializado, e como ele volta a ser acompanhado em sua unidade de referência de saúde. O censo ainda faz um levantamento da estrutura física e material, equipamentos, mobiliário, informática. Não é só saber se tem computador, internet, mas seu alcance, se oferece teleconsulta, teleatendimento, consulta por aplicativo.
O levantamento abarca 16 dimensões da organização do cuidado. Para se ter uma ideia, são 140 perguntas que cada UBS deve responder. Cada eixo tem um elenco de questões, elaborado por uma rede de universidades do Brasil todo, capitaneada por um grupo da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), com quem temos um acordo de cooperação. Professores fizeram várias oficinas com secretários municipais e estaduais de saúde, e também dentro do Ministério. Eram mais de 500 questões originalmente e tivemos de chegar a um entendimento para reduzir a 141.
Outra coisa fundamental foi a criação de uma plataforma pública governamental para a coleta dos dados. A adesão dos municípios chegou a praticamente 100%, excluindo-se o Rio Grande do Sul, que por conta da catástrofe terá prazos diferentes para envio dos dados, que será até 30 de setembro, e restante do país será até dia 31 de julho. Cada UBS indica um responsável por responder o questionário e este trabalho em si gera um diálogo na equipe, porque da mesma forma que se faz um raio x daquela unidade, há uma oportunidade de reflexão dos trabalhadores/as das UBS sobre suas condições de trabalho e oferta de serviços disponíveis.
Quais os principais desafios deste Censo, um retrato inédito do SUS e sua atenção primária?
Temos como grande desafio “devolver” esses dados à sociedade, como o IBGE faz no seu Censo. Se olharmos o Censo, há muitas informações. E vamos usar essas informações pra nos aproximar da realidade. O censo não é cobrança, não é controle das unidades, não é ranqueamento. É uma forma de conhecer a fundo a atenção primária.
Por enquanto, temos respostas de cerca de 21.565 mil UBS, após cerca de 45 dias de coleta de dados, e devemos ter 60 dias para coleta total, dado a necessidade de realizarmos a coleta dos dados antes das campanhas eleitorais. Temos uma rede de mobilização para entrar em contato em cada município, em cada UBS, para estimular a adesão e agora principalmente para preenchimento do questionário.
Assim, teremos mais subsídios para organizar investimentos e programas de atenção básica, a fim de alocar melhor os recursos públicos.
Ou seja, um inventário da atual condição da atenção básica, mas também um retrato de seus gargalos.
Essencialmente, o censo vai buscar os gargalos, os problemas e as insuficiências de determinadas ofertas e das condições de infraestrutura das UBS. São as principais questões.
É uma oportunidade histórica para conhecermos a situação de toda a rede nacional de UBS considerando os 30 anos de implantação e expansão da estratégia Saúde da Família. Queremos entender o que as unidades básicas não estão fazendo e depois pesquisar os motivos, porque no ano nossa intenção é realizar uma pesquisa de campo, não mais online, com uma amostra significativa das quase 100 mil equipes cofinanciadas pelo MS que atuam nas UBS. Em 2025, faremos a pesquisa de forma mais aprofundada, com entrevistas presenciais com as equipes de saúde da família, saúde bucal, equipes multiprofissionais, equipes do consultório na rua, equipes de saúde da família ribeirinhas e demais equipes
Em suma, teremos um bom material de análise para entender os gargalos, as insuficiências, as necessidades de aprimoramento. Poderemos ver que muitos municípios e UBS têm oferta abrangente de serviços de saúde, com muitos temas que dão conta do dia a dia, mas outras unidades, não.
Os gargalos ainda estão por ser conhecidas e vamos resguardar um pouco antes do período eleitoral. Mas não podíamos deixar este trabalho para o terceiro ano. O ideal era ter feito no primeiro ano, para alavancar iniciativas no segundo. Por outro lado, há a vantagem de impulsionar certas iniciativas a partir do início das novas gestões municipais. A ideia é usar o primeiro trimestre do ano que vem para produzir seminários, relatórios públicos, disponibilizar microdados. Queremos que todo mundo use os dados, desde secretarias de saúde a pesquisadores e universidades, numa lógica pública de divulgação, a ser apropriada pelo serviço público, pelo controle social, pelo Conselho Nacional de Saúde, os conselhos municipais e estaduais de saúde.
A Atenção Básica no Brasil precisa de mais investimos para cumprir seu papel de base do sistema e principal porta de acesso e de cuidados do SUS. Mais recursos nossos, mais investimento nosso, do Ministério da Saúde, das secretarias estaduais, pois os municípios têm um gasto bastante significativo em atenção primária que precisamos refletir sobre a qualidade da alocação do recurso. Mas, para dar mais qualidade ao SUS, equidade, sustentabilidade, dependemos de uma APS com mais qualidade, mais abrangente, mais integrada com a Atenção Especializada e mais capaz de lidar bem com um conjunto de demandas de saúde.
Ao ser preenchido pelos próprios gestores e profissionais de saúde, este censo também tem a oportunidade de realizar um escrutínio inédito da própria força de trabalho do SUS?
Sim, ele fará um levantamento de força de trabalho, porém esses dados serão cruzados com outras bases administrativas existentes e outros estudos e curso no país.
Em números gerais e aproximados, para você ter uma ideia da força econômica e social da atenção primária no Brasil, estimamos que trabalham na atenção primária aproximadamente 850 mil pessoas, em 50 mil UBS que possuem 97 mil equipes cofinanciadas pelo MS de várias modalidades previstas na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) e nos seus vários programas.
Entendo este censo como um desafio para o país. Precisamos que os poderes legislativos, judiciário, sociedade, entidades, classe trabalhadora, entendam como funciona a atenção primária e sua importância para o desenvolvimento social e para o combate a iniquidades de acesso ao direito a saúde. Uma APS mais robusta, com boa infraestrutura, boas equipes e condições de trabalho pode organizar o cuidado da população de forma excelente, com custo-benefício, melhores indicadores de saúde e maior satisfação dos usuários, todas as pesquisas comprovam os efeitos positivos de uma APS bem organizada.
O Censo servirá de parâmetro para aumento da mão de obra do SUS, em especial na atenção primária?
Sim. Essa questão quantitativa está na base de nossas discussões internas. À medida que vão se construindo novas unidades básicas via investimento como o Novo PAC UBS, vai se ampliar o financiamento da saúde da família e o número de várias modalidades de equipes. Isso leva a pensar o dimensionamento da força de trabalho. Esse trabalhador vai chegar na atenção básica e terá de ser qualificado, fazer curso de especialização, educação permanente. É uma preocupação nossa.
Vamos medir também a oferta de educação permanente e o censo nos ajudará a ter ideia de quantos profissionais a atenção básica precisaria contratar. Em linhas gerais já temos noção de tais números, mas agora podemos ter confirmação. Temos a preocupação de pensar psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais, médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, agentes comunitários para o futuro.
A pesquisa dará subsídios para a elaboração de investimentos na saúde mental?
No primeiro momento, diretamente não. Pensamos que isso precisa ser um passo dado a seguir, a partir de uma pesquisa diretamente voltada às regiões de saúde, CAPS, policlínicas, hospitais, UPAS esse é um outro desafio, que deve ser partilhado e construído com outras áreas do MS. Este é um censo da atenção básica, mas o questionário inclui perguntas a respeito da relação das UBS com os CAPS, policlínicas, centros de reabilitação, UPAS, de maneira que podemos começar a identificar este fluxo e saber seu funcionamento, porém com um rol de perguntas mais reduzido. Futuramente, devemos pensar em uma pesquisa do mesmo tipo direcionada a esta dimensão da saúde.
O ministério neste período de governo Lula criticou a gestão anterior em razão do aumento dos vazios assistenciais, que se dão especialmente através da falta de acesso à atenção primária em saúde. Como a questão se encontra agora? Houve uma recuperação?
Vou situar em alguns aspectos. O primeiro deles é o novo PAC. Tivemos nos últimos oito anos um investimento em construção de unidades básicas muito focado em recursos de emendas parlamentares, para algo em torno de 900 UBS. Em oito anos. Só o PAC agora abarca 2.900, sendo 1.800 em sua primeira fase. Os municípios solicitaram financiamento e fizemos a seleção das primeiras 1.800 propostas. E o critério foi justamente esse chamado vazio assistencial, a falta de infraestrutura de unidade básica, baixa cobertura de saúde da família, o índice de vulnerabilidade social (IVS), a cobertura de atenção básica. Usamos indicadores econômicos também.
Portanto, as unidades novas do PAC estão direcionadas para vazios assistenciais, locais de baixa cobertura do SUS. Para se ter uma ideia, 1.800 UBS comportam, em seus variados tamanhos, em torno de 1.570 novas Equipes de Saúde da Família, além de agentes comunitários de saúde, equipe de saúde bucal e equipes multiprofissionais. Às vezes não se trata de novas equipes e pessoas contratadas, mas substituição de antigos arranjos. De todo modo, este PAC preenche um vazio assistencial calculado em 8 milhões de pessoas que hoje não têm acesso real ao SUS.
Outra questão é o aumento de cobertura de saúde da família. Ao olharmos dados e gráficos dos últimos 10 anos, há uma estagnação do crescimento da saúde bucal e das equipes de saúde da família. Acabou o financiamento federal dos NASF, o que estamos retomando, e já credenciamos 5.300 novos núcleos, tendo em torno de 1.700 já implantados. O número de médicos vinculados ao programa Mais Médicos saltou de 13 mil em sua primeira edição para 25 mil. Além disso, o financiamento dos novos núcleos e equipes de saúde da família tem critérios de equidade mais intensos do que no passado, na fase que vou chamar aqui de “pré-Previne Brasil”, de 2010 a 2014.
Tivemos aumento no orçamento das ESF, saímos de zero para 2.000 equipes multiprofissionais, cerca de 3.400 equipes de saúde bucal só no ano passado e contratamos 23 mil novos agentes comunitários de saúde, que estavam paralisados há dois anos. Este ano e meio de governo foi de reimplantação de serviços. O que o PAC financiará só vai mostrar seus efeitos mais adiante. E o censo nos ajuda a dimensionar a força de trabalho necessária à efetivação desta ampliação do SUS.
De todo modo, podemos falar que estamos aumentando de forma consistente o número de Equipes de Saúde da Família no país. Em áreas de ribeirinhos, consultórios de rua, saúde prisional, UBS fluviais… Todas essas equipes que trabalham com população específica, que chamamos de grupos vulnerabilizados, subiram muito, assim como saúde bucal.
O atual governo enfatiza a ampliação do número de Equipes de Saúde da Família. Como o Censo deve influenciar no direcionamento desta política?
O novo modelo de financiamento da APS aprovado pela Portaria n. 3494 de 10 abril de 2024 recoloca a centralizada da alocação federal na estratégia saúde da família.
É preciso destacar que a medida que retomamos o cofinanciamento federal para as Equipes Multiprofissionais, realizamos reajustes significativos para as equipes de Saúde Bucal e tivemos um grande aumento no provimento de médicos/as no programa Mais Médicos estamos fortalecendo o trabalho das ESF e construindo em conjunto com os municípios mais capacidade de acolher as necessidades da população com oferta mais ampla de serviços e com mais capacidade acolhedora e de resolutividade.
Quando começamos a construção do Plano Plurianual (PPA) 2024-2027 vimos que faltava informação. Fomos atrás de dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), do Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB), nesse momento entendemos que era necessário de um retrato mais amplo e preciso para planejar melhor a Atenção Primária. A nossa aposta é que a atenção básica fortalece o SUS. Todo investimento na atenção primária, é um investimento orgânico, fundamental para melhorar o atendimento de milhões pessoas que acessam diariamente as UBS. A nossa cobertura de saúde da família chega a aproximadamente a 70% com diferenças entre regiões e municípios, há necessidade de ampliação de cobertura das ESF.
O Censo será usado para fornecer subsídios ao programa Mais Acesso a Especialistas, recentemente lançado?
Toda informação qualificada das UBS e da Atenção Primária ajuda a pensar as políticas e programas do SUS e do Ministério da Saúde. E agora com a retomada das equipes multiprofissionais, com a Política Nacional de Atenção Especializada e novo financiamento das ESF e aumento de provimento do Mais Médicos temos uma oportunidade de aumentar a nossa capacidade de resposta as atividades comuns e compartilhadas entre a APS e AE.
Em especial levantar informações sobre a relação e ações desenvolvidas entre APS e Atenção Especializada são de enorme importância. No Censo tem uma dimensão específica sobre coordenação do cuidado, integração à rede assistencial e mecanismos de regulação assistenciais.
Como é o encaminhamento, se tem prontuário compartilhado, se tem casos compartilhados, se tem transporte sanitário, como é a referência para os serviços especializados, quais são os mecanismos concretos que a APS utiliza para integração com outros pontos de atenção da rede, entre outras questões.
A política de atenção especializada dá ênfase a relação com a Atenção Primária, portanto todas as questões pesquisadas podem oferecer informações para pensarmos na prática como integrar mais os serviços na perspectiva de um cuidado mais integral e longitudinal.
E isso entrará em dialogo imediato com a Política Nacional de Cuidados, recém-lançada pelo governo federal, cuja abrangência socioeconômica e territorial certamente se conecta com a APS.
Todas as pesquisas do mundo mostram que quanto mais se investe em atenção primária, melhores são os resultados em saúde. A saúde tem um acesso mais equitativo e gera promoção, prevenção à saúde. Onde se tem programa de saúde da família, agente comunitário, Bolsa Família e programas sociais, há uma convergência. O programa social e a política de saúde da família têm mais efeito no cuidado da população. São políticas inter-setoriais fundamentais.
Neste ano, completamos 30 anos do Progama Saúde da Família, iniciada em 1994. Este censo poderá revelar qual APS fomos capazes de construir e qual ainda não. Depois de governos FHC, do PT, Temer, extrema-direita, e agora novamente PT, vamos entender onde chegamos em 30 anos de tal política.
Claro, o censo não é absoluto, não é uma verdade absoluta, ele é uma das possibilidades de revelar aonde o país chegou depois desses 30 anos de investimento no Programa Saúde da Família, em agentes comunitários, equipes de saúde da família e de saúde bucal. O censo tem essa função e pode fornecer informações importantes para uma política de cuidados.
