Em 13 de dezembro, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou a Resolução Normativa 621, que estabelece o instrumento do sandbox regulatório de uma proposta experimental de planos de saúde mais baratos. No entanto, especialistas diversos consideram a proposta um engodo, pois permitiria a venda de planos de saúde apenas para consultas e exames, mas sem atendimento ambulatorial e tratamento.

Curiosamente, a nota técnica não é assinada pelo corpo técnico da agência e parece um esforço isolado de alguns diretores da agência. Na sexta-feira, os Grupos de Pesquisa e Documentação sobre Empresariamento na Saúde (GDPES) da UFRJ e o Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde (GEPS) do Departamento de Saúde Preventiva da Faculdade de Medicina da USP publicaram a nota “Jogo dos 7 erros – ilegalidades e riscos da proposta da diretoria da ANS sobre planos de saúde sem coberturas mínimas”.

“O comércio de planos sem cobertura para terapias, internações e outros serviços básicos é enganoso. Um produto muito pior a um preço marginalmente menor se enquadra na máxima popular ‘o barato que sai caro’. Muito lucrativo para as operadoras, nada resolutivo para os usuários”, critica a nota.

Ao Outra Saúde, a advogada e membro do GEPS/USP, Marina Magalhães, que participou da elaboração da nota técnica, desmantela toda a argumentação da ANS, em especial aquela de que tal modalidade de plano aliviaria custos para o SUS, quando tudo indica ser exatamente o contrário.

“Está se criando um modelo de negócios sustentado pelo SUS. E aqui é importante afirmar que este mercado é fortemente sustentado com recursos públicos. O esquema de jogar o paciente para o SUS quando fica caro demais já é algo que acontece, todas as discussões de ressarcimento do SUS por seguros privados passam por isso”, afirmou.

A ideia de que, no fundo, o sistema ficaria ainda mais sobrecarregado é explicada na nota técnica: “A expansão precarizada da saúde privada, ao contrário de aliviar, sobrecarrega ainda mais o sistema público, fragmenta programas de promoção e prevenção, fragiliza linhas de cuidado, agrava os problemas de subfinanciamento via aumento de gastos tributários e, com isso, impede o fortalecimento do SUS”.

Na entrevista, Marina lembra que a saúde suplementar já é sustentada de diversas formas com dinheiro público, inclusive pelas isenções de imposto de renda ou linhas de crédito concedidas por bancos públicos. E mesmo assim, não consegue ultrapassar a fatia de 25% da população sob seu escopo — o que reflete uma dinâmica de reprodução econômica do país, uma vez que mais de 80% dos usuários de planos de saúde são de categoria coletiva, isto é, têm acesso a seguros de saúde de forma associada a um vínculo empregatício formal ou sindical.

A este respeito, a advogada ainda explica a distinção fundamental entre planos coletivos e individuais: estes, por terem normas mais protetivas aos contratantes, são sistematicamente negados a quem deseja adquiri-los. “A diferença, basicamente, é que no plano coletivo não há controle de reajuste e nos individuais o reajuste é limitado pela agência, que libera um percentual anual máximo. Já nos coletivos, as operadoras podem reajustar o quanto quiserem.”

Isso leva o sistema a produzir algo próximo de uma fraude. Segundo Magalhães, há uma parcela dos usuários de planos coletivos artificialmente criada, pois se trata de indivíduos que abrem uma Pessoa Jurídica apenas para contratar o plano da modalidade coletiva, mais sujeito a aumentos e cancelamentos unilaterais.

Em sua análise, é esta dinâmica que a ANS tenta burlar, ao tomar como suas as necessidades de um mercado cujos limites são estruturais. “É o pior de todos os mundos. Une-se tudo que há de pior na omissão regulatória da ANS num único produto”, resume.

Ainda neste sentido, Marina Magalhães afirma que a ANS extrapola sua função de agencia reguladora e tenta passar por cima das instâncias democráticas, em especial no Poder Legislativo, onde tramita o PL 7419/2006, que visa atualizar a Lei dos Planos de Saúde de 1998. Em sua visão, os debates e elaborações do PL, cuja relatoria é do deputado Duarte Junior e busca sintetizar incríveis 278 projetos de lei relativos ao tema, pendem mais favoravelmente aos consumidores.

“A leitura que faço é que esta proposta não deu certo pela via legislativa, também foi bloqueada pela judiciária e agora se tenta emplacar pela própria agência reguladora”, analisou.

Confira a íntegra da entrevista:

Como vê a proposta da ANS de liberar a venda de Plano Privado de Assistência à Saúde Coletivo por Adesão, no caso, planos de saúde desobrigados de prestar atendimento ambulatorial de urgência e emergência?

A proposta não é nova, porque a ideia de plano com cobertura reduzida é um dos grandes pleitos do mercado. Para simplificar, se trata de cortar coisas hoje obrigatórias na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/08). As operadoras falam em fazer alterações para permitir que o mercado cresça. Já a ANS, propõe exatamente o que as operadoras planejam: colocar no mercado um “plano” que não tem nenhuma garantia de tratamento, apenas consulta e exame. Mal sabemos como se acessaria o médico. Mas supondo que se consiga acessá-lo, fazer os exames e descobrir uma doença, tanto leve como grave, o remédio, o tratamento, qualquer coisa para resolver a situação, estará fora da cobertura.

Quando se lê documentos, notas técnicas e até entrevistas do diretor da ANS, parece algo novo, mas na verdade é o que as operadoras vêm pleiteando, com roupagens diferentes, a cada dois anos. Essa ideia sempre vai e volta. A agência chama de plano ambulatorial coletivo, só com cobertura para consulta e exame, o que viola a definição do que seria um plano ambulatorial, porque na Lei dos Planos de Saúde o plano ambulatorial cobre tratamento; o que não cobre é internação (ainda que alguns regulamentos obriguem garantir as primeiras doze horas de internação em caso de urgência).

Por que se coloca esta modalidade de plano que permite aquisição individual como se fosse aquisição coletiva? Qual a diferença entre uma e outra categoria?

É mais uma confusão que o documento da ANS coloca para justificar sua “necessidade”. A nota da agência traz uma narrativa de que existem planos individuais e planos coletivos no mercado – e até temos dúvida sobre o quanto essa divisão de fato vale, porque sabemos que muita gente não consegue acessar os planos individuais e cria uma Pessoa Jurídica artificial para poder contratar falsos planos coletivos.

De toda forma, a rigor tem essas duas grandes categorias, estabelecidas desde que o mercado foi regulado. E uma saída que as empresas e a agência reguladora acharam para manter boa parte do mercado desregulado é não aplicar algumas garantias muito importantes ao consumidor nos planos coletivos.

A diferença, basicamente, é que no plano coletivo não tem controle de reajuste e nos individuais o reajuste é limitado pela agência, que libera um percentual anual máximo. Já nos coletivos, as operadoras podem reajustar o quanto quiserem. É daí que chegam as histórias de aumentos de 40%, às vezes até 100% no ano.

Há um segundo problema, muito destacado no ano passado: os cancelamentos unilaterais. Nos planos individuais tem mais proteção ao consumidor, a operadora só pode cancelar em hipótese de fraude, inadimplência, e no plano coletivo a operadora pode cancelar a qualquer momento, via de regra não precisa nem justificar.

As operadoras, portanto, estariam tentando deslocar o máximo possível de sua operação para esta modalidade mais “flexível”.

Existem mais garantias ao consumidor nos planos individuais. A partir do momento em que os coletivos permitem maior raio de ação, as operadoras param de vender plano individual. Qualquer pessoa que já tenha ido atrás de contratar um plano de saúde no mercado sabe que na prática não existe plano individual. Tem até algumas operadoras que mais recentemente tentaram explorar esse nicho, mas falam que não é financeiramente viável.

Na realidade, as operadoras sequer oferecem tal modalidade; 82% dos planos de saúde hoje no Brasil são coletivos, seja porque têm esse benefício do empregador e está diretamente vinculado ao emprego, e neste caso o plano tem de ser coletivo mesmo, seja pelo fato de as pessoas fazerem essa pejotização falsa, indo atrás de associação, de sindicatos para poder contratar, pois não encontram plano individual no mercado.

A ANS pega esse dado de 82% no mercado coletivo e considera um problema, um indicativo de que as pessoas físicas não conseguem contratar plano de saúde, o que é verdade. Mas ela inventa motivos para justificar a dificuldade que não têm a ver com a realidade: a sua omissão em relação aos abusos nos planos coletivos. Esse é o problema. Assim, a ANS cria várias justificativas a fim de buscar saídas para desregular o plano individual e permitir que mais pessoas contratem.

Em sua argumentação, empilha dados que confundem causas e consequências, até chegar na formulação final de ofertar um plano sem cobertura. E não apenas não tem cobertura, como será um plano coletivo por adesão, que só se consegue contratar vinculado a um sindicato, uma associação de classe ou coisa assim.

Agora, a ANS, para permitir que as pessoas físicas consigam acessar o plano, ao invés de criar um produto individual, cria um produto coletivo por adesão, mas sem a exigência de vínculo com algum grupo. Sai o intermediador, que justifica o caráter coletivo do plano, para basicamente se criar um produto sem cobertura, sem as garantias mínimas dos planos individuais, sem limite de reajuste e dos quais os clientes poderão ser expulsos a qualquer momento.

É o pior de todos os mundos. Une-se tudo que há de pior na omissão regulatória da ANS num único produto.

Outro aspecto chamativo da proposta é que permitiria o compartilhamento de até 30% do custo do serviço prestado ao contratante. No final das contas, seria mesmo um plano mais barato caso preste o serviço desejado integralmente?

É uma dúvida difícil de responder porque a ANS não publiciza dados. Temos uma dificuldade de identificar qual é o ticket médio dos planos de saúde no Brasil, porque a ANS não publica preço. Há um painel de mensalidades, mas ela não publica o preço exato praticado no mercado; ela permite que o preço publicado seja 30% mais alto ou 30% mais baixo, uma margem de 60% de diferença possível entre o dado público e o preço de fato. Até temos alguns dados de consultoria privada, mas o público geral não acessa.

Assim, podemos ter seguros de saúde para um altíssimo executivo de uma empresa que cobre tudo, hospitais de primeira linha, tudo que conhecemos, com um certo preço. De outro lado, os “planos de pobre”, para uma pessoa vinculada a uma empresa pequena, ou tira do próprio bolso para pagar, mas não consegue arcar mensalidades absurdas.

Mas, de acordo com dados obtidos em consultorias, temos uma ideia de que o ticket médio de um plano de saúde fique entre R$ 500 e R$ 600. Na proposta da ANS, seria R$ 100. Ainda que tenha essa coisa da coparticipação, um potencial barateamento, não vai cobrir nada. Não é um plano de saúde, é um esquema de pré-pagamento com algum tipo de desconto para consulta e exame, cujo acesso tampouco sabemos como será organizado.

Penso haver um problema muito grande na ideia de coparticipação de 30%, pois quem está contratando não sabe o valor final. Se preciso de uma consulta a R$ 100, paga-se mais R$ 30; A consulta pode encaminhar para exames caros, alguns na casa de milhares de reais, e perde-se de vista o valor real gasto pelo cliente. Supostamente, a coparticipação pode ser limitada até o valor da mensalidade, depois tem outras regras anuais, enfim. É bem possível que esse produto fique mais barato, mas não sabemos quão mais barato, porque é um mercado opaco e, mesmo pagando, não se sabe se garante o que for realmente necessário.

A nota técnica do GPDES e do GEPS afirma que a ANS se ocupa de uma preocupação que não deveria ser sua, que é a incapacidade do mercado em atrair novos clientes, o que também depende de fatores econômicos externos à área de saúde. O que essa iniciativa unilateral da agência diz de seu papel, de modo geral, na sua regulação do setor?

Temos uma visão muito crítica da postura da agência, justamente porque é uma agência reguladora criada para ser uma figura autônoma, independente, que regula e equilibra o mercado, fiscaliza tanto a competição entre os agentes que participam desse mercado quanto suas próprias práticas em relação aos consumidores. Essa é a ideia de agência reguladora. É muito curioso ver esse caso, pois leva a uma crítica que muitos de nós já fizemos sobre problemas de porta-giratória nas agências. É muito comum que os diretores da ANS tenham vindo do setor privado ou saiam da ANS para atuar no setor privado, a exemplo do que ocorre com o Paulo Rebelo, ex-diretor presidente da agência, neste momento. Existe uma imbricação de interesses público-privados.

Nesta esteira, vem a completa distorção do que seria a função de uma agência reguladora: equilibrar o mercado. Aqui, a agência reguladora toma para si a tarefa de emplacar uma demanda histórica das operadoras, o que nos leva a levantar hipóteses sobre as motivações deste ímpeto, mais ainda quando todo este esforço, na verdade, não é da ANS em seu todo e sua diretoria colegiada.

Basta ver a nota técnica, que não está assinada por nenhum técnico. Apesar de um diretor ter dado entrevista a afirmar não ser um detalhe importante, existem pareceres anteriores da própria agência contrários a esta proposta. Fica a impressão de que existem alguns interesses conflitantes dentro da agência.

No início do mês, as associações de empresas da saúde suplementar solicitaram a suspensão de uma consulta pública a respeito de novas propostas para políticas regulatórias do setor. A que se deve essa rejeição empresarial, que falou até em falta de participação social na consulta?

No final do ano passado, justamente quando estava acabando o mandato do Paulo Rebelo, a agência pautou de uma só vez uma série de novas propostas que abarcavam interesses muito distintos. Desde a pauta histórica dos consumidores até essa pauta dos planos sem cobertura, de interesse das operadoras. A impressão que eu tenho é que foi feito tudo ao mesmo tempo para confundir o tabuleiro.

É importante que se diga que tais iniciativas vieram de jeitos bem diferentes. A consulta foi precedida por uma tomada de subsídios da sociedade civil e dos atores interessados em um determinado assunto. E as propostas que interessariam aos consumidores são as que levaram as empresas a pedir a suspensão da consulta pública, a exemplo do reajuste coletivo, sobre o qual se debateria um reajuste controlado, o que hoje não existe. É uma proposta singela e muito menos efetiva potencialmente, mas as operadoras judicializam a consulta.

Por outro lado, a proposta do plano sem cobertura aparece de forma diferente nestes caminhos legais. Passa por cima da consulta pública e se utiliza do chamado instrumento do sandbox regulatório, toda uma outra construção jurídica que, em tese, permitiria a agência inovar e ir contra o próprio regulamento da agência, afastar normas administrativas para testar uma ideia antes de aprová-la em seus trâmites tradicionais. É algo muito diferente de só abrir tomada de subsídios para receber informações de um determinado assunto. É bem mais propositivo. As vias que estão sendo usadas são bem diferentes.

De um lado, eles jogam todas as ideias pró-consumidor numa consulta pública, de outro, usam um instrumento mais avançado. Na minha opinião, visa-se confundir um pouco o tabuleiro e se apresentar como quem olha para todos os interesses de forma equânime. Mas para o consumidor abre-se uma tomada pública de subsídio; para as agências já se apresenta uma proposta concreta, com minuta de resolução normativa, tudo pronto para começar a andar.

A consulta pública, do jeito que está sendo feita, é mera formalidade.

Que papel caberia ao congresso, por onde se tenta elaborar uma nova lei de planos de saúde, em esforço hercúleo de sintetizar mais de 200 projetos de lei acumulados em suas gavetas, e também do ministério da Saúde?

Como dito, uma nova lei de planos de saúde é uma demanda histórica das operadoras de saúde suplementar. De vez em quando se vê entrevista de empresário da saúde suplementar falando da proposta, mas isso já veio pelo menos três vezes pela via do legislativo.

Já o PL 7.419 congrega todos estes projetos de lei, com relatoria do Duarte Junior, e apresenta um relatório favorável aos consumidores. Foi a primeira vez que isso aconteceu, porque os últimos dois relatores tentaram colocar a discussão do plano sem cobertura. As entidades da sociedade civil, grupos acadêmicos, até algumas sociedades de representação médica e de representação de prestadores de serviços se opuseram. Já houve um embate político amplo em cima da ideia pautada no legislativo, e a proposta acabou não andando, porque, de fato, houve uma reação muito grande.

A leitura que faço é que esta proposta não deu certo pela via legislativa, também foi bloqueada pela judiciária e agora se tenta emplacar pela própria agência reguladora. Dá impressão de ser um grande conclave de empresas de planos de saúde que usam alguns atores como marionetes. Não quero acusar ninguém individualmente, mas constatamos que os interesses das operadoras são plenamente contemplados na proposta da ANS, que tramitara no legislativo e não deu certo porque houve um embate democrático. Parece uma tentativa de passar por cima desses processos democráticos.

Dito isso, nesse fogo cruzado tem também o Ministério da Saúde, que até hoje nunca se posicionou sobre a proposta, o que seria importante, em especial pelo uso do argumento de que este tipo de iniciativa aliviaria o SUS.

E o que vocês pensam deste argumento? Quais as consequências desta mercantilização de novo tipo de serviços de saúde para o SUS?

É importante o ministério da Saúde trazer os dados necessários para entendermos de que forma o alívio se daria, porque a nossa fortíssima hipótese é de que não aliviaria nada. A atual fatia da população coberta pelo mercado é 25% e essa proposta teria potencial de alcançar talvez 30%, mas por enquanto não há posicionamentos oficiais.

O argumento do alívio para o SUS é complexo, mas eu vou começar por uma ideia muito simples: quando pensamos nos problemas mais prementes do SUS, falamos em atenção secundária e terciária, de atenção em níveis de complexidade tecnológica maiores, como consulta com especialista, exames mais difíceis, cirurgia, praticamente o principal problema do SUS.

A ideia do SUS é de integralidade, ou seja, de que não adianta ter só uma consulta com especialista. Pois se o paciente tem consulta com especialista, faz um exame e recebe um diagnóstico, vai precisar de tratamento depois. É esse o gargalo: a pessoa passa por uma consulta e depois fica solta no mundo. O ponto central é garantir o tratamento, que é caro. Assim, pensando em um nível simples, sem entrar no mérito da execução da política integral de saúde, de acompanhamento da jornada terapêutica do paciente, é mais caro. E é por isso que os planos não querem cobrir.

Na melhor das hipóteses, se estivermos pensando em desafogar o SUS, a pessoa vai conseguir passar numa consulta e fazer um exame mais rápido do que conseguiria no SUS. Mas na hora que tiver algum diagnóstico, vai para a fila do SUS de novo. E o que acontece? Ela vai furar a fila? Essa proposta é um jeito de furar a fila. É assim que se pretende desafogar o SUS? É claro que a conta não fecha. Pensa-se que ao evitar consulta e exame economiza-se dinheiro para oferecer tratamento. Mas esta é a parte cara da equação. Não é tirar de um lado e colocar de outro. Sistemas de saúde não funcionam assim.

Está se criando um modelo de negócios sustentado pelo SUS. E aqui é importante afirmar que este mercado é fortemente sustentado com recursos públicos. O esquema de jogar o paciente para o SUS quando fica caro demais já é algo que acontece, todas as discussões de ressarcimento do SUS por seguros privados passam por isso. E muitas operadoras não pagam o ressarcimento.

E este não é o único meio de subsídio estatal à saúde privada.

Além do ressarcimento, experiência que não deu certo, tem isenção de impostos, as pessoas têm dedução do imposto de renda com gasto privado de saúde. É um setor sustentado com recurso público. Fora os empréstimos que hospitais fazem com BNDES, Caixa, linhas de crédito público…

Outro ponto é que grande parte do funcionalismo público de alto escalão tem plano de saúde subsidiado com a folha de pagamento. Existem mil formas de observar como esse mercado já é sustentado pelo dinheiro público. Eles já tiram dinheiro que poderia ser do SUS e a proposta da ANS só pioraria a situação.