Enfermagem privada em maternidades públicas

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Crédito: Pedro Ventura

No Rio, projeto de lei pode obrigar instituições do SUS a admitirem gestantes com enfermeiras particulares

Por Raquel Torres, do Outra Saúde

A justificativa é boa: a presença de enfermeiras obstétricas acompanhando gestantes diminui as intervenções desnecessárias no parto e aumenta as chances de desfechos positivos. Mas, apesar de ancorado nela, um projeto de lei que tramita hoje na Assembleia Legislativa do Rio de Janeiro (Alerj) pode se tornar mais um elemento no confuso emaranhado das relações públicas e privadas na saúde e infringir princípios do SUS, segundo algumas profissionais ouvidas pelo Outra Saúde.

Trata-se do PL 3369/2017, de autoria da deputada Enfermeira Rejane (PCdoB). Se ele for aprovado, gestantes poderão ser acompanhadas por enfermeiras obstétricas autônomas de sua escolha em qualquer maternidade, casa de parto ou hospital do estado, não apenas no setor privado mas também no Sistema Único. “O SUS tem como princípios a universalidade e o atendimento a todas de forma igualitária. Quando se coloca um profissional externo para atender exclusivamente à mulher que o contratou, isso deixa bem claro que vai haver mulheres com privilégios dentro desse sistema que deveria ser igual para todas”, diz a enfermeira obstétrica Priscila Macedo, que trabalha na Casa de Parto David Capistrano filho, em Realengo, bairro pobre da capital (a Casa é uma das referências para a humanização do parto no Rio).

Sem princípio

Não é novidade que o Brasil tem uma das taxas de cesarianas mais altas do mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2016, 55,6% dos nascimentos aqui aconteceram por via cirúrgica, o que nos deixa em segundo lugar no ranking mundial — mas bem colados à primeira colocada, a República Dominicana, que está nos 56%. Também já há algum um tempo começou a se popularizar o termo “violência obstétrica”, um conjunto de agressões sofridas por mulheres durante o parto, desde xingamentos a procedimentos invasivos não consentidos.

Escapar a esses dois caminhos não é fácil, e uma das saídas possíveis é a contratação de equipes autônomas, particulares, que tanto podem ser conduzidas por médicos obstetras como por enfermeiras obstétricas ou obstetrizes. Ainda é uma opção pouco acessível porque, além de não estar disponível em toda as cidades, não é um serviço barato. Os valores variam muito, mas ficam sempre em alguns milhares de reais e incluem o trabalho da equipe não só durante o parto mas em todo o pré-natal. Com equipes autônomas, o nascimento pode acontecer em casa (no Rio, uma resolução do Conselho Regional de Medicina veta a atuação de médicos nesses casos, mas a de enfermeiras é permitida) ou em um hospital particular. Essa última opção aumenta ainda mais os custos, por motivos óbvios — afinal, se soma o preço do próprio estabelecimento também.

De acordo com o texto do PL, nada impediria que uma mulher em busca de um parto hospitalar humanizado fizesse todo o acompanhamento pré-natal com uma enfermeira particular e, na hora do trabalho de parto, não fosse para o caro hospital privado, mas para uma maternidade pública, e continuasse sendo atendida por esta enfermeira lá dentro. O mesmo valeria para quando algo dá errado no parto domiciliar e é necessário transferir para o hospital. Em vez de arcar com os custos do hospital particular, a gestante poderia ir para o SUS, mantendo o atendimento da ‘sua’ enfermeira.

“O projeto garante um vínculo permanente entre a mulher e a enfermeira, o que, do ponto de vista da humanização do parto, é uma coisa boa. Tanto no caso da opção pelo parto hospitalar como no caso da necessidade de transferência durante um parto domiciliar, a mulher realmente vai ficar feliz se puder ser acompanhada por uma profissional que ela já conhece, em quem já confia e que vai ficar com ela o tempo todo”, diz Maíra Libertad, enfermeira obstétrica que, apesar de já ter trabalhado no SUS, hoje atua de forma autônoma. Mas, assim como Priscila, ela é contra o projeto: “O problema é que não se pode ter, dentro de uma instituição pública, um atendimento diferenciado para a mulher que pode pagar”.

A deputada Enfermeira Rejane, que submeteu a proposta, não acredita que esse seja o caso. “Onde está escrito que não são todas as mulheres que vão ter?”, pergunta. De acordo com ela, a proposta não diz explicitamente que o serviço da enfermeira autônoma deverá ser pago. “Eu sou enfermeira. Se eu quiser acompanhar o parto de alguém, não necessariamente eu tenho que cobrar. Será que as pessoas não podem trabalhar de graça? Tem que ser só por causa de dinheiro?”, questiona, completando: “O que acontece do lado de fora não me interessa. Se a gestante falar ‘Eu quero te pagar R$ 100 ou R$ 10 mil’, isso não me interessa”.

Ela também garante que que muitas enfermeiras atuam de graça e que, se as mulheres pobres não puderem pagar, vão procurar assistência gratuita. “Tem muitas associações, vários espaços, a mulher pode procurar, entrar em contato com a Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras ” (A reportagem do Outra Saúde fez isso mas, por telefone, a atendente da Associação disse não ter conhecimento sobre serviços voluntários).

Segundo a parlamentar, o objetivo não é atender às mulheres ricas, mas impedir que gestantes fiquem desassistidas nos hospitais e maternidades, que frequentemente não têm um número adequado de profissionais. “As mulheres estão morrendo fora e dentro das instituições. Na semana passada uma mulher teve o parto dentro do banheiro de uma maternidade. As pessoas estão se atendo a discutir quem pode quem não pode [pagar], enquanto as mulheres estão tendo parto no chão, ensanguentadas”, diz. E conclui: “Se isso vai ser um mercado do lado de fora, beleza”.

Acompanhamento por enfermeiras no pré-natal e parto aumenta desfechos positivos. Créditos: Jan Ribeiro.

Não se pode dizer que a equidade no SUS seja hoje atingida em plenitude. “Existem inúmeros relatos de tratamentos diferentes dependendo do gênero, raça, classe”, enumera a advogada Jéssica Seabra. E a chamada ‘dupla porta de entrada’ — quando, em hospitais filantrópicos ou particulares conveniados ao SUS, dá-se preferência a atender primeiro quem tem plano privado ou paga pelos serviços — também é há muito tempo denunciado. “Temos médicos que atendem tanto no SUS como no âmbito privado, e acompanham seus pacientes particulares usando a infra-estrutura do sistema público, o que fere os princípios do SUS e é ilegal”, aponta Maíra.

Mas não há nada que institucionalize essa diferenciação. Rejane afirma que, hoje, as garantias que o PL pretende oferecer às enfermeiras já existem em relação a médicos. De acordo com ela, não existe nada que impeça um médico autônomo e não credenciado ao SUS de prestar assistência a pacientes em hospitais públicos. Mas Jéssica Seabra contesta a informação: “Não existe nenhuma norma que permita isso. Se isso acontece, é por debaixo dos panos, porque é ilegal”.

O Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul (Cremers) já conseguiu liminares que permitiam um tipo semelhante de atendimento em hospitais filantrópicos: pacientes que pagassem uma taxa extra (ao hospital) poderiam ser atendidos por médicos de sua preferência e/ou ficar em acomodações melhores. Mas, em 2015, o Supremo Tribunal Federal julgou que isso era inconstitucional. “Como o projeto em questão é voltado para um cuidado que está dentro da lógica do parto humanizado, de garantir o vínculo, não parece tão ruim. Mas se fosse para permitir a um médico realizar cesáreas dentro do serviço público, certamente todo mundo acharia absurdo. Só que, na verdade esse projeto de lei faz exatamente a mesma coisa, mas no âmbito da enfermagem”, compara Maíra.

Atribuições

A deputada diz que o projeto não trata disso e que a atuação das enfermeiras autônomas será muito restrita. “Não está escrito em lugar algum que a enfermeira autônoma vai ‘fazer o parto’. Não sei porque as pessoas estão entendendo que o parto vai ser feito por essa enfermeira, até porque você não pode, em uma instituição pública ou privada, substituir a equipe”, afirma, explicando que, na sua concepção, ‘fazer o parto’ é “você partejar, você amparar, cortar o cordão, amparar a criança, tirar a placenta”. “A pessoa também pode até dar o toque [exame que confere a dilatação do colo do útero] se for experiente para isso, mas na hora do parto tem que chamar o profissional que está na unidade”, afirma.

De fato, o PL diz apenas que “a enfermeira obstétrica atuará com base nas tecnologias não-invasivas de cuidado de enfermagem obstétrica, não confundindo sua assistência com a de outras categorias profissionais”. Só que isso não contribui para especificar até onde iria essa atuação. Isso porque um trabalho de parto pode ser inteiramente assistido, desde o início até o nascimento do bebê, apenas com tecnologias não-invasivas, especialmente na perspectiva do parto humanizado.

O fato de que o projeto não explicita como pode se dar a atuação das enfermeiras autônomas é, para Jéssica, uma falha importante. “Não fica claro quem vai avaliar a gestante, quem vai conduzir realmente o acompanhamento. Qual o limite da avaliação da equipe do plantão e da enfermeira autônoma? Como vai ser feita a classificação de risco? Quem vai tomar as decisões? Como o coordenador do plantão público vai discutir o caso com o profissional particular? Se as avaliações em relação à conduta divergirem, qual deve prevalecer?”, pergunta.

Priscila se mostra preocupada ao imaginar a hipotética futura rotina na Casa de Parto onde ela trabalha, e que tem protocolos bem específicos em relação ao pré-natal e o vínculo com as gestantes. Elas precisam começar a frequentar o espaço no mínimo algumas semanas antes do parto, participam de oficinas e rodas de conversa e são totalmente preparadas para o tipo de acompanhamento que receberão durante o trabalho de parto. “Ainda não sei a posição das minhas colegas, mas acho que seria bem complicada essa relação na Casa de Parto. As mulheres que atendemos são preparadas e empoderadas durante todo o pré-natal, não consigo entender como seria atuar com alguém de fora, que não participa das nossas atividades. Temos protocolos específicos, dos quais o município está ciente. Essas profissionais vão seguir seus próprios protocolos ou os nossos? E eu, diante delas, vou atuar como?”, indaga, ressaltando que o PL prevê penalidades para as instituições que não permitirem a entrada e permanência das enfermeiras autônomas.

Jéssica diz que, mais que isso, é grave que não se estabeleçam formas de responsabilização diante dos procedimentos. “E se acontecer algo errado? Funcionários públicos respondem a processos administrativos e, junto a eles, o Estado responde. Se for necessário ressarcir por algum dano ou fazer algum procedimento de reparo, o ente público nunca vai conseguir se desobrigar disso”, aposta. Já Rejane não acredita que esse seja um grande problema, pois, em sua interpretação, o projeto não dá às enfermeiras autorização para fazer nenhum procedimento.

E outra questão criticada é o uso privado dos espaços do SUS. “Vai ser uma atuação privada com a infraestrutura do SUS. Envolve leitos, materiais, alimentação, outros profissionais da saúde, faxina, o resto da equipe do hospital, enfim, uma série de elementos do serviço público”, aponta Jéssica.

Maíra ainda avalia que responsabilizar as usuárias por parte dos custos de um bom atendimento no SUS é algo que se alinha ao processo acelerado de desmonte pelo qual o sistema vem passando: “Pode não parecer um ataque tão direto quanto a proposta dos planos populares, por exemplo, mas a lógica do processo é a mesma. Identificar uma falha no sistema e, em vez de lutar para garantir que seja sanada, procurar corrigi-la por meio de serviços privados”. Sobre essa questão, Rejane reafirma que o trabalho das enfermeiras não necessariamente será remunerado.

Onde entram as doulas

A deputada afirma que o PL é praticamente a cópia da lei das doulas — profissionais que dão suporte emocional às gestantes no pré-natal, parto e pós-parto. Em 2016, a Alerj aprovou uma lei que obriga as maternidades e hospitais a aceitar a presença dessas mulheres, para além do acompanhante. “Não entendo onde é diferente essa presença e a das doulas”, indaga ela.

Doulas dão suporte emocional e físico. Créditos: Jefferson Rudy / Agência Senado

“É bem diferente”, responde Jéssica: “Primeiro porque a doula não existem no âmbito público, não é uma profissional do SUS. Segundo porque o trabalho dela não interfere no das equipes do SUS, as doulas não fazem absolutamente nenhum procedimento técnico”. Mas o movimento para que a profissão de doula exista no SUS e seja oferecida no sistema existe. “Nesse caso, quando houver doulas remuneradas no SUS, o correto será manter a separação: doulas autônomas atuando no âmbito privado, e as ligadas ao SUS atuando no público”.

Maíra concorda. “Se entendemos as doulas como importantes no cuidado ao parto, garantir que elas estejam no SUS, como oferta para todas as mulheres, deve ser uma pauta importante. Mas hoje eu não entendo que exista essa simetria, porque de fato não há doulas no SUS. Há um ou outro projeto de doula comunitária, mas são pouquíssimas experiências. No caso das enfermeiras obstétricas, você tem essas profissionais  nos serviços atendendo a várias mulheres, e segundo o PL deve poder trazer alguém de fora com exatamente a mesma formação e atribuições para prestar um serviço particular a uma mulher”, diz.

Também para Priscila, o que é realmente grave é a movimentação da enfermagem, e não das doulas. “A gente pode abrir e aprofundar a discussão, porque qualquer serviço particular tem que ser bem discutido. Mas a questão das doulas não me incomoda, são pessoas que não existem lá dentro. O que incomoda realmente é ver um serviço que já existe no SUS querendo ser oferecido por fora — quando a gente deveria estar preocupado em colocar mais dessas profissionais lá dentro pelo próprio sistema, como servidoras. O cargo já existe. É com esse ponto que a enfermagem deveria estar preocupada”.

O que esperar

Apesar da preocupação, Jéssica acha pouco provável que o PL seja aprovado com a redação atual por conta das falhas na elaboração que foram elencadas nesta reportagem: “Ele não prevê os limites da atuação das enfermeiras, formas de responsabilização, penalizações específicas para cada ato… Coisas mínimas a um projeto que interfere de forma tão significativa no sistema”.

Rejane diz que “críticas construtivas são sempre necessárias” e lembra que o projeto ainda pode mudar durante a tramitação. “Se tiver interpretações, não pode ser lei. A lei tem que ser clara. Eu já li e reli o projeto e pra mim ele está claro. Para mim, por exemplo, a enfermeira acompanhante não vai poder fazer parto. Mas se há dúvidas em qualquer artigo, tem que colocar emenda e debater até ficar claro”.

Mas, na avaliação de Jéssica, mesmo que esses detalhes fossem alterados, o projeto ainda seria “absurdo”, por ferir os princípios do SUS. A advogada afirma que, se a lei fosse aprovada no Rio e não fosse considerada inconstitucional, “com certeza” abriria precedentes para que fossem aprovados projetos semelhantes, tanto em outros estados como relacionados a outros profissionais. “Daria respaldo para autores com a mesma motivação usarem o texto como fundamento”, explica.

Para Maíra, essa possibilidade assusta. “Isso abre um precedente horroroso. Se é possível abrir instituições públicas para enfermeiras autônomas, então por que não médicos e qualquer outro profissional da saúde? Essa é a dimensão que as pessoas que estão à frente dessa movimentação não conseguiram entender. Todas as vezes em que tentei dialogar, o argumento é o de que nós, enfermeiras obstétricas, temos que ficar juntas, defender a categoria e discutir os problemas em fóruns fechados, e não em público. Mas ao mesmo tempo não houve nenhuma tentativa de diálogo no sentido de tentar melhorar esse projeto de lei”, critica.

O projeto passou por uma primeira discussão na Alerj no dia 16 de abril. Recebeu 15 emendas e seria discutido novamente no dia 18, mas foi retirado de pauta por falta de quórum. Entre as emendas, algumas, de diferentes deputados, incluem que as enfermeiras autônomas não devem ser confundidas com as doulas. O deputado Flávio Serafini (PSOL) propôs emendas que retiram de todo o texto as menções às instituições públicas, de modo que ficassem apenas as privadas. “Se fosse só no privado faria mais sentido, ficaria como de fato já acontece hoje com os médicos. Os hospitais privados realmente só aceitam médicos e barram a entrada de enfermeiras”, diz Maíra. Rejane discorda totalmente. “Ele fez várias emendas que excluem do PL as mulheres do SUS. Eu não concordo com essas emendas, estamos trabalhando para que elas não sejam aprovadas”.

Maíra vem acompanhando a mobilização em torno da aprovação e diz que há um movimento forte por parte da categoria. “O PL garante mais um espaço de trabalho para as enfermeiras obstétricas, ao mesmo tempo em que melhora a assistência para aquelas mulheres, que vão ter uma profissional só com elas. Esse é um argumento forte para a categoria, e as entidades estão investidas na ideia da aprovação, conversando com os deputados”, diz. Uma das primeiras divulgações sobre a tramitação do projeto veio da página no Facebook da seccional do Rio de Janeiro da Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras  (Abenfo-RJ). A reportagem do Outra Saúde entrou em contato por telefone diversas vezes com a entidade mas, até o fechamento desta matéria, não obteve resposta para o agendamento de uma entrevista.

Apesar de reconhecer os problemas do sistema obstétrico hoje, Priscila acredita que o caminho das mudanças deve ser totalmente diferente. “Se queremos realmente melhorar a qualidade do atendimento no SUS, precisamos pensar em todas as mulheres. Em concursos públicos, em colocar a enfermagem obstétrica mais atuante nos hospitais — sabemos o quanto essa profissão é importante para o atendimento ao parto e que, apesar disso, em muitas instituições ainda há problemas em relação aos funcionários da enfermagem, há enfermeiras que não atuam diretamente com as mulheres por falta e apoio”, diz. Ela afirma, porém, que não percebe sua visão como majoritária na categoria. “Não acho que minha voz tenha tanta força. Mas sempre lutei por um SUS mais forte, fico triste com os caminhos que a enfermagem está tomando”.

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