Mais um retrocesso
Publicado 13/04/2018 às 08:46 - Atualizado 10/04/2019 às 10:31
Um retrocesso que tem, como pano de fundo, várias outras ações recentes do governo federal que apontam para a mesma direção. Nesta entrevista, Marcia Valéria Morosini, da Escola Politécnica da Fiocruz, avalia o Programa de Formação Técnica para Agentes de Saúde.
Por Cátia Guimarães, na EPSJV
Em maio de 2016, duas portarias publicadas pelo Ministério da Saúde colocavam em risco a obrigatoriedade dos agentes comunitários de saúde na equipe da Saúde da Família. Caíram, em função da grande mobilização da categoria. Cinco meses depois, outro susto: o documento síntese do ‘VII Fórum Nacional de Gestão da Atenção Básica’, também promovido pelo Ministério, apresentou sugestões de mudanças no processo de trabalho da ESF, incluindo a proposta de que ACS e agentes de combate a endemias (ACE) fossem unificados em uma única profissão. A reação da categoria veio por um Projeto de Lei que, ampliando suas atribuições, garantisse também sua obrigatoriedade na equipe. Foi aprovado, mas com veto presidencial nos artigos principais. Enquanto isso, em agosto de 2017, a Comissão Intergestores Tripartite, formada por gestores da saúde das três esferas de governo, aprovou a nova Política Nacional de Atenção Básica, que promoveu, de uma só vez, boa parte das mudanças que haviam sido tentadas antes. Na avaliação de Marcia Valéria Morosini, professora e pesquisadora da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV), da Fundação Oswaldo Cruz, esse é o pano de fundo do Programa de Formação Técnica para Agentes de Saúde (Profags), que ela analisa nesta entrevista. Lançado em janeiro deste ano pelo Ministério da Saúde, ele vai destinar mais de R$ 1 bilhão para que instituições públicas e privadas ofereçam curso técnico para os ACS e ACE. O detalhe é que a formação será na área de enfermagem.
Você tem criticado e se posicionado contra o Profags. Porquê?
Para compreender o Profags e as críticas que fazemos a esse Programa, é preciso olhá-lo a partir de uma perspectiva mais ampla que nos permita perceber as relações entre a Portaria 83 do Ministério da Saúde e outras medidas que vêm sendo implementadas pelo governo que assumiu o país após o golpe político-jurídico de 2016. Para tratarmos especificamente dos ACS e da Atenção Básica, precisamos lançar luz também sobre a nova Política Nacional de Atenção Básica, publicada em setembro de 2017 e a Lei 13.595 de 05 de janeiro de 2018.
Voltando um pouco mais no tempo, lembramos como um marco importante a publicação da Portaria 958 que retirava o ACS da composição mínima em equipe de Saúde da Família e permitia que se escolhesse entre ele e técnico de enfermagem. Ainda que tenha sido revogada, essa Portaria tornou públicas ideias que têm sido utilizadas para justificar as mudanças propostas para este trabalhador, suas atribuições e, mais recentemente, a sua formação. Primeiro, de que o ACS não é um trabalhador necessário em todos os contextos. Ele não teria o que fazer, por exemplo, junto à classe média, que prescindiria do trabalho de educação em saúde e do acompanhamento que ele realiza. Segundo, que o ACS é pouco resolutivo, especialmente considerando a transição demográfica e as mudanças no perfil epidemiológico da população brasileira. O agente não daria contar de atender, por exemplo, às necessidades de pessoas com doenças crônico-degenerativas, como curativos em feridas de diabéticos e aferição de pressão arterial, entre outras, realizadas pelo técnico em enfermagem. Conclusão: os ACS não deveriam estar na composição mínima das equipes de saúde da família e devem-se aumentar a participação do técnico em enfermagem.
Outra questão que vem sendo colocada é a necessidade de integração entre o ACS e o agente de combate a endemias, que resultou na ideia de “fusão” desses dois profissionais expressa, por exemplo, no 7º Fórum Nacional de Gestão de Atenção Básica, realizado também em 2016. Já se ouviu do próprio ministro da Saúde a ideia de otimizar a presença dos agentes no território e que eles pudessem resolver as mesmas coisas.
Essas ideias direcionaram a construção do texto da nova PNAB que, entre outras alterações, não especifica o número de ACS nas equipes de saúde da família e não prevê a sua presença nas outras modalidades de equipes da chamada Atenção Básica, que passam a ser financiadas com recursos do PAB [Piso da Atenção Básica] variável, antes exclusivo da ESF. Além disso, a PNAB 2017 modifica as atribuições desse trabalhador: as atividades historicamente associadas aos ACS passam para a lista de atividades comuns entre ACS e ACE e na lista das atribuições específicas dos ACS, predominam atividades de produção e registro de uma série de dados e informações. Além disso, são designadas para os ACS algumas atividades, até então, exclusivas da enfermagem: aferição de pressão arterial, medição da glicemia capilar, aferição da temperatura axilar e realização de técnicas limpas de curativo. Assim, o ACS, esvaziado de suas atividades mais distintivas de educação e promoção da saúde, assume práticas do campo clínico, baseadas em procedimentos simplificados. Supostamente estariam atendidas, desse modo, as intenções de “integrar” o trabalho dos ACS e ACE e de aumentar a sua resolutividade.
Nós temos procurado desconstruir esses argumentos. Que noção de resolutividade está orientando essas ideias? Parece uma resolutividade associada à concepção estreita do cuidado em saúde, na qual a efetividade depende da assistência no seu sentido mais restrito, materializada em procedimentos simplificados e instrumentalizados. O que se perde com isso? A perspectiva do cuidado integral e da compreensão do processo saúde-doença como expressão de múltiplas dimensões, entre as quais, as determinações sociais. Perspectiva que está na base do trabalho do ACS no território e da sua inserção nas equipes de saúde da família.
Mas o próprio movimento organizado dos ACS defendeu um Projeto de Lei, nº 6.437/2016, que modificava suas atribuições, incluindo atividades típicas da enfermagem…
Sim, o movimento organizado dos ACS também agiu, buscando proteger a categoria, a partir da elaboração de um projeto de Lei no qual redefiniam-se suas atribuições, atendendo a algumas das questões colocadas, como a aproximação com o trabalho dos ACE e a inclusão de atividades de enfermagem. Entretanto, no texto do PL, diferente da PNAB 2017, estavam preservadas as suas atribuições históricas e as atividades de enfermagem assumidas seriam realizadas exclusivamente no território. O projeto tramitou longamente e, depois de aprovado, teve alguns artigos vetados pelo presidente Michel Temer no que se tornou a Lei 13595. E os vetos recaíram justamente sobre aqueles itens do PL nos quais os ACS tentavam “blindar” a categoria das intervenções externas. É o caso do veto feito ao primeiro parágrafo do artigo 2º, que diz que “é essencial e obrigatória a presença de agente comunitário de saúde na estrutura de atenção básica de saúde, de agente de combate a endemias na estrutura de vigilância epidemiológica e ambiental”. A justificativa do veto afirma que essa obrigatoriedade não é adequada “para a racionalização dos serviços prestados pelo ente público”. Percebemos, assim, que a mesma lógica que orienta a nova PNAB orienta os vetos à lei e orienta também a publicação do Profags que, na nossa compreensão, traz a proposta de formação técnica em enfermagem para dar conta das mudanças indicadas pela PNAB 2017.
Você tem apontado que esse processo resulta também numa “simplificação” do trabalho do ACS. Por quê?
O ACS é concebido como um trabalhador que conhece o território, a dinâmica da vida e as relações que ali se desenvolvem. Ele traz para os serviços de saúde a possibilidade de aproximação e de interação com esse território, a partir da identificação das necessidades de saúde das pessoas que, muitas vezes, passariam desapercebidas sem o olhar desse trabalhador, um olhar ampliado, na perspectiva da educação em saúde, atento às condições de vida nas chamadas comunidades, porque sabe que assim se compreende melhor o processo saúde/doença. O que está sendo diminuído ou simplificado é o potencial desse trabalhador de realizar esse trabalho, nessa perspectiva…
Já existem técnicos e auxiliares em enfermagem nas equipes de saúde da família, mas ao se agregar as práticas da enfermagem ao trabalho do ACS, o que ocorre é a ampliação da presença dessas práticas no território, em detrimento das atividades hoje realizadas pelos ACS. Elas vão competir pelo seu tempo de trabalho, num contexto em que o agente já está premido pelas exigências do chamado “gerencialismo” aplicado aos serviços públicos de saúde. Hoje o ACS já sofre as consequências de uma rotina fortemente dirigida pelas metas pré-definidas e preestabelecidas dos programas de saúde que modificam o modo de fazer, por exemplo, as visitas domiciliares. Restringe-se o tempo para a interação com as pessoas, para a escuta, para a percepção de sutilezas. O próprio ministro, quando se refere ao Profags, diz que estão levando o atendimento primário aos pacientes. “Atendimento” e “paciente” são termos que remetem a outra lógica que não combina com a perspectiva da atenção à saúde que se pretende viabilizar – ou se pretendia até pouco tempo – com a Estratégia Saúde da Família e o trabalho do ACS.
Há interesses privados por trás disso?
Conhecemos os compromissos do governo federal com a implementação dos planos populares de saúde. Qual o público visado por estes planos? Entendemos que os planos populares visam parte da classe trabalhadora hoje assistida pelo SUS, pela Estratégia Saúde da Família, e que tem algum poder aquisitivo para pagar por esses planos. Mas como produzir a adesão a esses planos se essas pessoas são atendidas pelo SUS gratuitamente? Inviabilizando o acesso ou desqualificando a atenção oferecida pelo SUS. Uma maneira de fazer isso é flexibilizar a cobertura da Atenção Básica, que há mais de duas décadas tem sido a principal responsável pela ampliação do acesso à saúde. E isso acabou de ser feito pela PNAB 2017, que prevê cobertura de 100% só para áreas de risco e vulnerabilidade social. Essa focalização produz a exclusão que o mercado precisa.
Você falou do gestor federal. Mas e os gestores municipais e estaduais? Logo que os referenciais curriculares do curso técnico de ACS foram lançados, foi a Comissão Intergestores Tripartite que impediu que o Ministério da Saúde financiasse a formação nacionalmente. Por que agora eles concordaram com o curso técnico em enfermagem?
Na época, os gestores municipais contrários à formação técnica dos ACS remetiam-se geralmente à lei de responsabilidade fiscal, prevendo que essa formação demandaria elevação salarial. Entendiam também que o ACS, uma vez formado técnico, perderia os requisitos subjetivos e culturais que os identificavam com a comunidade. Nós criticamos ambos argumentos que ainda existem, mas perderam força. Hoje é mais potente o questionamento, que já mencionei, sobre a pertinência e a resolutividade do ACS, e o desejo de maior autonomia na gestão dos recursos federais. Numa conjuntura de restrição orçamentária, liberdade para usar os recursos disponíveis parece muito bem-vinda, não? E essa liberdade é viabilizada aos municípios pela PNAB 2017, que libera o financiamento federal para outras modalidades de equipe, além da Saúde da Família.
O Profags anuncia algo em torno de R$ 1,25 bilhão para a formação de ACS e ACE em técnicos de enfermagem, com um custo de R$ 5 mil por aluno. Como você analisa esse investimento comparado com outros programas de educação profissional em saúde financiados pelo Ministério da Saúde ao longo da história?
Se fizermos uma comparação com o Profae, que foi um projeto que visou também à formação em enfermagem, podemos ter alguns parâmetros interessantes. O total de recursos aportados para o Profae foi da ordem de US$ 370 milhões. Fazendo a conversão, isso daria cerca de R$ 1,25 bilhão. Portanto, pode-se dizer que o Profags tem um orçamento semelhante ao do Profae. E o Profae, assim como previsto para o Profags, também financiou instituições privadas. Mas havia um distintivo importante: o Profae tinha um componente específico para investir na infraestrutura das Escolas Técnicas do SUS, na provisão de equipamentos para essas escolas e na formação docente. Temos críticas ao Profae? Sim, e uma delas é o fato de ter se restringido a uma única categoria. Mas foi um projeto concebido a partir da compreensão de uma questão relevante: havia uma categoria importante para o processo de cuidado em saúde com pessoas que estavam trabalhando sem a devida formação. A profissionalização do pessoal de enfermagem era uma questão importante e estava pautada pela própria categoria. No caso do Profags, a formação em enfermagem não era uma demanda dos ACS e ACE, os recursos se destinam basicamente para “pagar” curso e o programa não prevê recursos para fortalecer uma estratégia pública de formação dos trabalhadores técnicos. Trata a educação como uma mercadoria, favorecendo o setor privado.
Foi no contexto do Programa de Formação de Profissionais de Nível Médio para a Saúde (Profaps), com proposta e financiamento do Ministério da Saúde, que se construíram os referenciais curriculares do curso de técnico em vigilância em saúde, inclusive com a participação da EPSJV/Fiocruz. Agora, com o Profags, o mesmo Ministério ignora esse curso e paga para formar os agentes de combate a endemias em técnicos de enfermagem. Como você avalia isso?
A área de atuação do ACE é a vigilância, diferente do ACS e do auxiliar em enfermagem que atuam na atenção à saúde. A vigilância é um campo específico de saberes e práticas. Se for formado em técnico em enfermagem, o ACE afasta-se desse campo. Por mais que se concorde com a necessidade de articulação entre atenção e vigilância, não se pode admitir a subsunção de uma pela outra. Além disso, está-se interrompendo uma trajetória e um esforço muito recente do próprio Ministério em instituir uma formação técnica específica para esse trabalhador, na perspectiva da vigilância em saúde, integrando as várias dimensões da vigilância.
Parece estar em curso um processo perverso que sobrepõe três trabalhadores diferentes, com trajetórias e escopos de práticas distintos. Se já temíamos a sobrecarga e a perda de postos de trabalho com a anunciada “fusão” entre ACS e ACE, o que dizer de um trabalhador “três em um” (ACS-ACE-Técnico em enfermagem)? Como a formação técnica em enfermagem dará conta do que cada um desses trabalhadores faz? Como ficará o desempenho de suas funções atuais?
As principais entidades representativas da categoria de ACS se posicionaram contra o Profags, mas, acompanhando o debate nas redes sociais, os trabalhadores parecem estar divididos. Para muitos que não têm sequer vínculo direto com o município, o curso técnico em enfermagem poderia abrir espaço de trabalho. Eles veem aí a oportunidade de uma formação que pode lhes permitir futuramente arrumar emprego num hospital, por exemplo…
Já falamos sobre o risco de sobrecarga e de redução de postos de trabalho pela criação de um trabalhador que supostamente poderia dar conta do trabalho de três – ACS, ACE e técnico de enfermagem. Mas percebemos ainda uma falsa promessa de “empregabilidade” no Profags. O mercado de trabalho em saúde foi avaliado para se concluir pela necessidade da formação de técnicos em enfermagem em grande escala? Como está a oferta do curso de enfermagem no Brasil? Enquanto escola pública vinculada ao projeto do SUS, compromissada com a qualificação profissional dos trabalhadores técnicos da saúde, a EPSJV e as demais ETSUS precisam estar atentas para as contradições das inflexões que essa proposta traz para a formação e o trabalho dos técnicos da Atenção Básica. O edital recém-lançado do Profags prevê o direcionamento de recursos públicos, da União, para o financiamento de escolas públicas e privadas, sem sequer indicar a preferência pelas escolas públicas. Isso não é muito complicado?
Já que você mencionou o edital, queria que comentasse um tópico específico. O edital sugere que o curso seja preferencialmente noturno e diz que a instituição ofertante tem que garantir campo de estágio. Os alunos nesse caso trabalham o dia inteiro, já inseridos no SUS, mas em outro processo de trabalho que não é o de técnico em enfermagem. O próprio trabalho deles como ACS ou ACE poderá ser campo de estágio?
Primeiro, é importante dizer que os ACS em geral defendem que seu processo formativo se dê durante a jornada de trabalho. Olha a perversidade: quando ele é contratado, não é exigido nenhum pré-requisito formativo, ele se insere no trabalho e, para ser formado, vai ter que penalizar o seu horário de lazer e descanso? Sobre o estágio, é preciso observar as regulamentações do próprio campo da enfermagem, mas uma questão já pode ser colocada: se a preferência é que o curso seja noturno e as unidades de Saúde da Família abrem durante o dia, como é que essas unidades poderão ser campo de estágio? À noite que serviços de saúde estão funcionando? UPAS e hospitais de emergência seriam o campo de estágio possível? Que formação em enfermagem é essa? Para que campo de atuação? Certamente, não para a Atenção Primária.
Mas existem experiências concretas, como era a do Médico de Família em Niterói (RJ), por exemplo, de programas em que é o técnico em enfermagem que faz o trabalho que na ESF hoje cabe ao ACS. Como você avalia isso?
É preciso pensar a realidade em cada contexto. No início da implantação do PACS e do PSF, houve quem defendesse que não houvesse ACS, mas que os próprios auxiliares em enfermagem, com formação em saúde pública, desempenhassem as suas funções. Segundo os defensores dessa proposta, isso evitaria o ingresso no SUS de trabalhadores desqualificados. Isso não prevaleceu. Os ACS estão inseridos no SUS há 17 anos, tornaram-se uma categoria numerosa e forte que tem obtido conquistas importantes, como a desprecarização dos vínculos e o piso salarial. Nossa análise precisa se voltar para essa realidade e as contradições e disputas que a configuram. O que poderia ter sido não existe. Se na correlação de forças o projeto de Niterói tivesse prevalecido, nós estaríamos refletindo sobre outras condições, talvez tivéssemos outros problemas, outros desdobramentos contraditórios – porque, afinal de contas, vivemos numa sociedade capitalista, que busca converter à lógica do mercado todos os âmbitos da vida em sociedade.
Por que você defende, como política, o incentivo e o financiamento do curso técnico em agente comunitário de saúde para os trabalhadores que já desempenham essa função?
Em primeiro lugar, vale recuperar o que foi o processo de formulação do Referencial Curricular do Curso Técnico em Agente Comunitário de Saúde que defendemos como base para uma política de formação para os ACS. Ele foi discutido com a participação de representantes das ETSUS e dos ACS. Foi uma política pensada a partir do trabalho deles. Refletimos sobre o que esse trabalhador fazia e o que se projetava para o seu trabalho, pensando as diretrizes da Estratégia Saúde da Família. Foi uma formulação que abrangeu não só a SGTES [Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação em Saúde] mas também o Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde. Foi também um esforço muito interessante de articulação com o MEC. Os referenciais têm problemas? Sim, a começar pelo fato de se basearem no modelo das competências, do qual divergimos. Mas eles abrangem de forma consistente as bases teóricas e práticas para o trabalho do agente comunitário de saúde, para uma formação que compreenda não só o que o ACS tem que fazer, mas também por que ele tem que fazer, como tem que fazer, em nome do que tem que fazer. Os Referenciais precisam de revisão porque têm mais de dez anos, mas é preciso preservar algo que entendemos como uma vitória: a centralidade da dimensão educativa no processo de trabalho do ACS. Retomar a discussão por aí, reafirmando o que se construiu naquele momento, não é um retrocesso, é um avanço. O Profags, sim, é um retrocesso em relação àquilo que construímos em 2004. Olhemos o currículo que a Escola Politécnica construiu a partir daqueles referenciais e vejamos quanto foi possível realizar integrando teoria e prática, ciência e política, trabalho e educação, em dez anos de curso. E por que formação técnica? Defendemos o direito da população brasileira ao acesso universal tanto à saúde quanto à educação. E entendemos também que o mínimo que se tem que garantir ao trabalhador para ingressar e atuar no processo de trabalho em saúde é a formação técnica.
